Боровиков и Тамаров пластическая хирургия

Фотографии и схемы

ВЕКТОРА СТАРЕНИЯ И ВЕКТОРА ОМОЛОЖЕНИЯ

Вектора старения (возрастного опускания тканей лица) и вектора, направления перемещения опустившихся тканей при хирургическом омоложении (S.T.Hamra).

ВЕРХНЯЯ БЛЕФАРОПЛАСТИКА

Слева – пациентка до операции. Справа – после (выполнена также и нижняя блефаропластика и небольшая коррекция формы носа). Веки сохраняют полноту, свойственную молодости.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕЛЬЕФА СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА (Brian Mendelson)

Провисание мягких тканей стареющего лица возникает из-за растяжения и ослабления связок лица. Упругость связок лица ослабевает, они удлиняются, но остаются прочно фиксированы к кости и к коже по нанесенным на лице линиям, где зрительно становятся видны западения. В мобильных зонах с минимальной фиксацией связок к коже сила тяжести смещает ткани книзу с образованием выпячиваний. На внешности человека эти изменения сказываются как появление и углубление подглазничной борозды (голубая галочка), скулового мешка (желтая звездочка), появление подскуловой ямки (желтая полоска), из которой ткани щеки “перетекают” книзу и “останавливаются” перед носо-губной бороздой (белая граница).

“ВОСТОЧНЫЕ” ВЕКИ

Сверху – до операции. Восточными или азиатскими называют верхние веки, на которых не видна так называемая тарзальная пластинка. Это полулунная полоска кожи, стелющаяся над ресничным краем верхнего века до тарзальной борозды – естественной складки кожи также серповидной формы, расположенной параллельно ресничному краю на 5-8 мм выше него.

Снизу – после операции. Глаза имеют “Европеоидный” вид, благодаря открывшейся тарзальной пластинке и углубленной тарзальной борозде. Попутно выполнена ринопластика.

КОРРЕКЦИЯ ВРОЖДЕННОГО ОПУСКАНИЯ ЛАТЕРАЛЬНОГО КАНТА

Верхний ряд. Пациентка 19 лет перед операцией. Опущение наружного угла глаза и брови справа создают вид “грустной собаки”.

Средний ряд. Немедленный результат подтяжки лба и бровей с правосторонней кантопластикой. Попутно выполнена ринопластика. Глазные щели симметричны, брови и боковые уголки глаз (латеральные кантусы) подняты с гиперкоррекцией, т.е. выше, чем расчетный окончательный результат.

Нижний ряд. Окончательный результат (более года после операции). Брови и латеральные кантусы под воздействием мимики слегка опустились и заняли то положение, на которое я рассчитывал, завершая операцию, т.е. в промежутке между дооперационным и ранним послеоперационным. Для 20-летней девушки эффект не столько омолаживающий, сколько исправляющий врожденную дисгармонию.

ГАРМОНИЧНОЕ ОМОЛОЖЕНИЕ ВСЕХ ЗОН ЛИЦА

До и через год после гармоничного омоложения всех зон лица. “Тотальная” подтяжка (даже без отдельной работы на веках) возвращает внешний вид на 10-15 лет назад, не привнося никаких искажений.

ГИПЕРКОРРЕКЦИЯ

Левая колонка. Пациентка 49 лет с резкими возрастными изменениями средней зоны лица. Ранее другими хирургами были выполнены “подтяжка лба” (заковычена, так как истинное содержание процедуры мне неизвестно. Судя по растянутым рубцам в волосистой части головы имела место ограниченная отслойка и сильное натяжение одной лишь кожи) и традиционная нижняя блефаропластика. Омолаживающего эффекта не получено. Западение и увеличенная высота нижнего века – неизбежное следствие резекции внутриглазничного жира.

Средняя колонка. Через 4 суток после моей операции (отслойка и репозиция глубоких тканей средней зоны лица, подтяжка круговой мышцы глаза, кантопексия), законченной с сильной гиперкоррекцией, отрицательные эффекты последней “налицо” и вызывают тяжелые переживания пациентки. Латеральный кант (боковой уголок глаза) гораздо выше, чем до операции, обуславливая “монголоидный” вид. Сбоку от глаза собрались складки кожи, которые невозможно убрать, т.к. появится видимый рубец, и нельзя расправить, т.к. пациентка воздержалась от подтяжки лба и бровей. В скуловой области деформирующее втяжение от внутренних швов, которыми эта зона фиксирована к костям. Нижнее веко “переполнено” поднятыми тканями щеки, граница между веком и щекой стерта.

Правая колонка. Через полгода после операции внешность имеет среднее положение между дооперационным и ранним послеоперационным видом. Нижнее веко приобрело небольшую высоту, свойственную молодости, но имевшаяся резкая граница между ним и щекой теперь стерта. Нет рельефности нижнего века. Угол глаза несколько опустился, но остается чуть выше дооперационного, глазная щель полностью “европеоидная”. Вместе с некоторым опусканием скуловых тканей исчезли все складки и втяжения, но остается свойственная молодости полнота скуловой области, отсутствовавшая до операции. Омолаживающие эффекты очевидны и пожизненно стабильны.

ДИССЕКЦИЯ CMAC ПО SCOOG

Палец хирурга приподнимает отслоенную ранее кожу, а пинцет удерживает за верхушку отслоенный треугольный лоскут поверхностной фасции лица, называемой Superficial Musculo-Aponeurotic System. Аббревиатура этого названия выглядит как SMAS, ее привычно транслитерируют русскими буквами СМАС. Отслойка СМАС обнажает глубокую фасцию, здесь капсулу околоушной слюнной железы, кпереди от которой и залегают ветви лицевого нерва. Показана ограниченная (не радикальная) отслойка СМАС по Скугу. Натягивая и пришивая этот треугольник повыше, хирург смещает вверх подкожные ткани нижней зоны лица. Более радикальной будет расширенная диссекция СМАС, способная уже не натянуть, а переместить эти ткани.

РАСШИРЕННАЯ ДИССЕКЦИЯ CMAC (EXTENDED SMAS DISSECTION)

Мобилизован обширный лоскут СМАС, по сути, на всю половину лица. Обнажены глубокие мышцы и ветви лицевого нерва. Перемещая этот лоскут против векторов старения, хирург добивается наиболее радикального омоложения лица без малейшего натяжения кожи, которая видна сверху от лоскута СМАС.

ДОЛГОВЕЧНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТА

Слева.
Пациентка с преимущественным возрастным провисанием тканей в нижней зоне лица.

В центре.
Хороший результат через 2 месяца после радикальной диссекции СМАС и подтяжки нижней зоны лица и шеи выражается в полной коррекции всех четырех признаков старения этой зоны.

Справа.
Через 4 года результат радикальной коррекции нижней зоны остается практически прежним. Возрастные изменения прогрессируют в средней зоне, которая не была затронута при операции.

Слева
пациентка до операции.

В центре – через 1 месяц после глубокой подтяжки.

Справа
4 года после операции. Результат стабилен.

ЗАПАВШИЕ ГЛАЗА. РЕЗУЛЬТАТ СТАНДАРТНОЙ БЛЕФАРОПЛАСТИКИ

ЗАПОЛНЕНИЕ СЛЕЗНОЙ БОРОЗДЫ

Оперирует Ирина Эдуардовна Хрусталева. Выбухающий жир выведен через разрез глазничной перегородки (темно-синяя стрелка) и переведен в слезную борозду (голубая стрелка).

ЗАПОЛНЕНИЕ СЛЕЗНОЙ БОРОЗДЫ ПО LOEB

Верхний ряд – до операции. Слезная борозда резко выражена и служит ведущим признаком старения.

Нижний ряд – после операции. Ликвидация слезной борозды дала весьма заметный омолаживающий эффект.

ИЗОЛИРОВАННАЯ ПОДТЯЖКА НИЖНЕЙ ЗОНЫ

Для многих хирургов она и является фейслифтингом вообще. После операции видна дисгармония между радикальным устранением 4 признаков старения нижней зоны и полным набором признаков старения лба, глазницы и средней зоны.

КАНТОПЕКСИЯ

Видно, как по завершении кантопексии поднимается латеральный угол глаза. Этот эффект временный, если пациенту не требуется изменить разрез глаз. Он служит для поддержания должного натяжения нижнего века на срок неизбежного его ослабления в первые недели после блефаропластики. Постоянным этот эффект, по желанию пациента может быть, если расширить процедуру до кантопластики. Обе процедуры используются и с лечебной целью для коррекции “круглого глаза”.

КОЖНАЯ ЛАТЕРАЛЬНАЯ ПОДТЯЖКА

Смещению тканей латерально и кверху (синяя стрелка) противостоят не рассеченные лицевые связки (черная стрелка). Омоложение заметно только на шее и по краю нижней челюсти. Рельефные искажения средней зоны остаются без изменений.

“КРУГЛЫЙ ГЛАЗ” ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ РЕЗЕКЦИОННОЙ БЛЕФАРОПЛАСТИКИ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ПУТЕМ ПОДТЯЖКИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Слева – пациентка, обратившаяся за повторной омолаживающей операцией через 3 года после обычной блефаропластики, которая оставила некоторое округление ресничного края нижнего века. Возрастные изменения подглазничной области быстро рецидивировали.

Следующий вид – месяц после проведенной мною повторной резекционной блефаропластики. Резкое округление глазной щели.

Следующий вид – год после проведенной мною повторной традиционной блефаропластики. Рецидив провисания тканей среднейnзоны лица. Эффект “круглого глаза” меньше, но все еще заметен.

Справа – полгода после проведенной мною корригирующей операции – подтяжки лба и средней зоны лица с подъемом мягких тканей (SOOF – Suborbicularis oculi fat) в подглазничную область. Резкое и стойкое омоложение всей окологлазничной области

ПУБЛИКАЦИЯ И СХЕМА СЭМА ХАМРЫ ПО ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЮ ВНУТРИГЛАЗНИЧНОГО ЖИРА ПО СЛЕЗНОЙ БОРОЗДЕ

ЛАТЕРАЛЬНАЯ И РАЗНОВЕКТОРНАЯ ПОДТЯЖКА

Публикация выдающегося американского пластического хирурга Сэма Хамры о его методике разновекторной глубокой подтяжки лица с фокусом омоложения в средней зоне.

Схема скуло-глазничной отслойки (Zygoorbicular Dissection), необходимой для омоложения подглазничной области.

РЕЗУЛЬТАТ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОДТЯЖКИ КОЖИ ЛИЦА (Sam Hamra)

Операция латерального натяжения кожи (синие стрелки) не затронула среднюю зону лица. Для получения хоть какого-то ее омоложения была добавлена нижняя резекционная (традиционная) блефаропластика. В результате изменений в средней зоне нет за исключением “запавших” глаз. “Вредным” побочным (но обязательным) эффектом латерального смещения, как мы видим, является уплощение нижней части лица и вид перенатянутого лица. Внизу слева фото Сэма Хамры.

РЕЗУЛЬТАТ РАЗНОВЕКТОРНОЙ РАСШИРЕННОЙ ПОДТЯЖКИ КОЖИ ЛИЦА (Composite Rhytidectomy – Sam Hamra)

Основным содержанием операции было вертикальное смещение покровных тканей, в основном, средней зоны лица. Блефаропластика в обычном понимании не нужна, поскольку рельефный дефицит под глазницей заполняется поднятыми тканями щеки (Zygoorbicular Dissection). В результате изменения в средней зоне наиболее разительны и нет эффекта “запавших” глаз. Внизу слева фото Сэма Хамры.

ЛИПОСАКЦИЯ ШЕИ

Две левые фотографии до, две правые после липосакции шеи. Одного лишь обострения шейно-подбородочного угла бывает, как в данном случае, достаточно для получения заметного омолаживающего эффекта.

ЛИПОФИЛЛИНГ ГУБ

Зеркальное сопоставление одной и той же половины лица (правой) до (справа) и через полгода после радикальной омолаживающей операции (слева), включавшей липофиллинг губ.

ЛИПОФИЛЛИНГ ЛИЦА

Левая колонка. Пациентка жалуется на впалые щеки.

Второй снимок слева – зоны заполнения собственной жировой тканью маркированы на операции зеленым цветом.

Средняя колонка. Неделя после липофиллинга (с попутной ринопластикой). Избыточность щек – следствие преднамеренной гиперкоррекции в расчете на последующее частичное рассасывание пересаженного жира.

Правая колонка. Полгода после операции. Овал лица значительно улучшен. Результат пожизненный.

Левая колонка. Пациентка с асимметрией (гемиатрофия) лица обратилась за омолаживающей операцией.

Центральная колонка. Через неделю после липофиллинга обеих сторон лица, больше справа, а также блефаропластики.

Правая колонка. Через 3 месяца улучшение контуров лица остается стабильным, что гарантирует пожизненность результата.

СХЕМА ЛИПОФИЛЛИНГА ПРИ ГЕМИАТРОФИИ ЛИЦА

ФРОНТОСПАЗМ

Подтяжка лба ликвидирует напряженность лобной мышцы.

Слева – до операции. Избытки кожи верхнего века не видны, потому что для человека с возрастным опущением бровей становится привычным “насильственно” поднимать брови, постоянно напрягая лобные мышцы. Это приводит к формированию поперечных складок лба и со временем – постоянного спазма лобной мышцы (фронтоспазм). Требуется сознательное усилие, чтобы пациент расслабил лобную мышцу, тогда-то и появляется нависание бровей, избытки кожи на верхних веках, что создает ощущение усталости и печали.

Справа
– после операции. Складок кожи на верхнем веке нет, но при этом веко остается полным и не выглядит запавшим, как после резекционной блефаропластики. Брови приподняты и чуть раздвинуты в стороны, складок между ними нет, но это не за счет постоянного напряжения лобной мышцы. Теперь мышцы лба спокойны, не собирают поперечных складок кожи лба, что дает оптимистичный и уверенный внешний вид. Одновременно выполнена подтяжка средней зоны – взгляните на нижнее веко, а также подтяжка кожи нижнего лица “вслепую”, т.е. без разрезов около уха (по Hinderer).

Подтяжка верхней зоны. Пальцы на самой высокой точке брови. Смещая их кверху, я поднимаю боковые хвосты бровей, устраняю (ложные) избытки кожи нижнего века. Другим пальцем подтягивая нижнее веко вбок, я имитирую коррекцию также и в подглазничной области. Получаю избытки кожи на лбу. Эти избытки можно иссечь по линии роста волос, которая в таком случае останется на прежнем месте или даже опустится (по желанию). Рубцы практически не видны, благодаря специальным хирургическим приемам. Избытки можно иссечь и за линией роста волос так называемым коронарным доступом. Но тогда, понятно, поднимется и линия роста волос, что не всегда приемлемо.

МНОГОУРОВНЕВАЯ РАЗНОВЕКТОРНАЯ ПОДТЯЖКА ВСЕХ ЗОН

Пациентка до и через полгода после многоуровневой, разновекторной подтяжки всех зон лица и шеи. Эффекты омоложения особенно очевидны при мимике и в наклонах.

НЕБЛАГОПРИЯТНОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Наблюдение неблагоприятного раннего послеопероационного течения. Слева – пациентка до тотальной подтяжки всех зон лица и шеи. В центре – через 2 недели отеки и синяки сохраняются, несмотря на активное физиотерапевтическое лечение. Справа – даже
через месяц после операции видна отечность под правым глазом и синяк под левым, которые приходится скрывать макияжем. Эффекты омоложения всех зон, тем не менее, очевидны и стабильны.

СХЕМА ДЕЛЕНИЯ ЛИЦА НА МЕДИАЛЬНУЮ И ЛАТЕРАЛЬНУЮ ЧАСТИ (Brian Mendelson)

Темно-красная линия, проведенная вниз по переднему краю жевательной мышцы (зона, где связки прочно удерживают кожу и СМАС), делит каждую сторону лица на две части. Кнутри, а по-научному – медиально, находятся подвижные мимические мышцы, работа которых ослабляет связки лица, что и приводит к появлению рельефных признаков старения. Кнаружи, т.е. латерально, мимики нет, здесь находятся жевательные мышцы, поэтому возрастные изменения в латеральной части минимальны.

НИЖНЯЯ БЛЕФАРОПЛАСТИКА

Пациент 1.Сверху – вид до операции. Резкие избытки кожи нижних и верхних век. Снизу – месяц после блефаропластики (и нижней и верхней), которая заключалась, главным образом, в удалении избытков кожи. Резекция жира минимальна, поэтому сохранена естественная полнота нижнего века.

Пациентка 2. Слева вид до операции, справа – после. Лицо полное, глазная щель не широкая. Поэтому операция, в отличие от предыдущего пациента, состояла, главным образом, в резекции жировых выпячиваний нижнего века, с минимальной резекцией кожи

НИЖНЯЯ ЗОНА ЛИЦА

Верхний ряд – до операции налицо все 4 признака старения нижней зоны лица и шеи.

Нижний ряд – полгода после операции. Достигнутый эффект омоложения может быть точно разложен на 4 указанных элемента. Этот эффект можно смоделировать с помощью натяжения пальцами до операции. Омоложения подглазничной области нет.

НИЖНЯЯ ДО И ПОСЛЕ

На моем лице отчетливы все рельефные признаки старения, чем я охотно пользуюсь на консультациях. На этих фотографиях Вы увидите, как я обучаю пациентов имитировать коррекцию возрастных изменений. Сначала нижняя зона. Пальцы на углу нижней челюсти.

Смещая прижатые пальцы кверху и вбок (латерально), расправляю рельефные искажения в нижней зоне. Получаю кожные складки (избытки кожи) возле ушной раковины. На операции эти избытки отсекают, отчего и получается шов вокруг уха.

ОМОЛАЖИВАЮЩИЙ ЭФФЕКТ ПОДТЯЖКИ КРУГОВОЙ МЫШЦЫ ГЛАЗА (ORBICULARS OCULI – OO)

VERTICAL RHYTIDECTOMY OF THE PERIOCULAR FRAME OF THE EYELIDS AND MIDFACE WITH MUSCULAR SUSPENSION
Hinderer, 1969/85; De la Plaza, 1988
SUSPENSION OF THE ORBICULARIS M.
Hinderer, 1977; Mladick, 1979

Сверху слева – пионеры методики.

Сверху справа – фотоцитата из статьи Сэма Хамры.

Снизу – мой результат.

ОТСЛОЙКА КОЖИ ЛИЦА И ШЕИ

Через разрез (жирная линия) вокруг уха кожу отслаивают в пределах заштрихованной области, натягивают кверху и вбок (латерально), расправляя кожные складки. Получают избытки кожи, прикрывающие ушную раковину. Их отсекают и накладывают косметические швы.

Фотография отслойки кожи на операции.

ОТСЛОЙКА ГЛУБОКИХ ТКАНЕЙ ЛБА С ПОМОЩЬЮ ЭНДОСКОПИИ

ПАРЦИАЛЬНАЯ ПОДТЯЖКА СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ДОСТУПОМ ЧЕРЕЗ НИЖНИЕ ВЕКИ

Вид до и через месяц после радикальной коррекции возрастных изменений подглазничной области. Сколь разительным ни казался бы эффект омоложения средней зоны, нижняя зона остается почти без изменений и со временем может стать поводом повторного обращения к хирургу.

ПЛАТИЗМОПЛАСТИКА

Вид
1. Схема показывает, что тупой шейно-подбородочный угол – следствие не только накопления подкожного жира (желтый овал), но и расслабления и провисания подкожной шейной мышцы – платизмы (извитая красная линия).

Вид
2. Схема платизмопластики. Мышцу рассекают там, где будет вершина шейно-подбородочного угла (голубые галочки), стягивают к средней линии (зеленые стрелки) и прочно сшивают правую и левую половины (белая нить). Желтая дуга – край нижней челюсти вид снизу.

Вид
3. Разрез под подбородком 4 см длиной для выполнения платизмопластики. Он заживает почти бесследно (вид 4). Не следует думать, однако, что это единственный разрез для платизмопластики. Через него укрепляют только срединную часть шейной мышцы, а боковые отделы натягивают за ухо, так что разрез вокруг уха все равно необходим. Впрочем, и он заживает почти бесследно. Вот фото результатов платизмопластики и вид хирургических рубцов.

ПОВТОРНЫЙ ФЕЙСЛИФТ

Верхний ряд – пациентка через 2 года после кожной латеральной подтяжки лица, дополненной нижней блефаропластикой, обратилась за коррекцией искажений глазничной области. При взгляде вверх очевидно округление нижнего века. Взгляд вниз обнажает костный рельеф нижнего края костной орбиты. Это обычные следствия традиционной резекционной нижней блефаропластики, которые большинство пациентов не замечает. Однако наиболее внимательные к себе, как и данная пациентка (а таких становится все больше, поскольку указанные искажения со временем нарастают), не желают с ними мириться.

Нижний ряд – через год после корригирующей операции (с попутной ринопластикой). Глазной щели возвращена “миндалевидность”, свойственная молодости. При взгляде вниз нижний край костной орбиты больше не контурирует. Он замаскирован поднятыми кверху мягкими тканями щеки. Овал нижней зоны лица изменился мало. В более молодой возрастной категории, как в данном случае, этот овал не является ведущим признаком старения лица.

ПОДТЯЖКА ВЕРХНИХ 2/3 ЛИЦА

Пациентка 1 . До и после глубокой подтяжки верхних 2/3 лица (лба, окологлазничной и средней зон) без разрезов на веках.

У пациентки 2 подобная операция была дополнена “слепой” (без разрезов вокруг уха) отслойкой и подтяжкой кожи нижней зоны лица. Через 2 месяца след натяжения кожи еще виден в виде вертикальной тени впереди уха. Эффект омоложения верхних 2/3 лица резкий, нижней трети – умеренный, но очевидный.

ПОДТЯЖКА ВСЕХ ЗОН

Вид лица до и через 3 недели после подтяжки всех зон. Ликвидированы все возрастные рельефные изменения: исчезли складки на лбу и усталое “сконцентрированное выражение бровей”; нет “печального” опущения уголков глаз; нет рельефности подглазничной области, выровнен контур нижней челюсти. Пациентке и хирургу видны послеоперационные следы: незначительная отечность лица и остаточная синюшность сбоку от глаз. Однако для окружающих эти хирургические признаки неразличимы. Окончанием раннего послеоперационного реабилитационного периода можно считать возможность безбоязненно вернуться к любым видам общения. Непредубежденные знакомые скажут: “Вы замечательно выглядите. Должно быть, здорово отдохнули”. Эта неразличимость хирургических следов – лучший комплимент хирургу и преимущество тотального фейслифтинга (сравните с необходимой гиперкоррекцией после парциальной (частичной) подтяжки). Всегда найдется, правда, “лучшая подруга”, придирчиво высматривающая рубцы за ухом (см. раздел “оценка результатов” в “информированном согласии”).

ПОДТЯЖКА КРУГОВОЙ МЫШЦЫ

Левая колонка – схема операции. Правая колонка – этапы операции. Я пересек мышцу (вверху), натянул ее вбок и вверх (посредине) и фиксировал к костям глазницы. Как правило, эту процедуру сочетают с кантопексией.

ПОДТЯЖКА ЛБА

Пациентка до подтяжки лба, на третьи сутки после операции (отеки и синяки занимают все верхнюю половину лица) и через 20 суток, когда реабилитационный период можно считать законченным.

Два года после подтяжки лба за счет отслойки и натяжения кожи. Бледно-голубое поле на лбу, где не растут волосы – это растянувшийся кожный рубец. Пациентка обращается за повторной подтяжкой бровей, т.к. эффект “кожной” подтяжки лба был заметен не более месяца.

ПОДТЯЖКА ЛБА И ВСЕХ ЗОН

Подтяжка лба, дополнившая лифтинг остальных зон обеспечила наиболее гармоничное и радикальное омоложение. Подъем бровей не виден, поскольку расстояние от бровей до ресниц не изменилось – ведь глазная щель также поднялась вместе с бровями. Поэтому искажений внешности нет, есть истинное омоложение, наиболее эстетически значимое в окологлазничной и средней зоне лица.

ПОДТЯЖКА НИЖНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА И ШЕИ

Верхний ряд – до подтяжки нижней зоны лица и шеи.

Нижний ряд – через 10 дней после относительно малотравматичной операции налицо все эффекты омоложения нижней зоны, особенно очевидные в наклоне головы. Омоложения глазничной области нет.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЕ ОМОЛОЖЕНИЕ ЛИЦА

Левая колонка. Пациентка перед операцией. Наиболее резкие возрастные изменения в средней (подглазничной) зоне лица. Согласовано парциальное омоложение средней зоны.

Вторая слева колонка. 4 суток после парциальной подтяжки средней зоны лица доступом через разрез на нижних веках. Помимо пугающих синяков и отеков, намного превосходящих по тяжести последствия традиционной блефаропластики, обратите внимание на вертикальные втяжения на щеках на границе медиальной и латеральной половины – это следствие смещения и натяжения тканей средней зоны кверху.

Третья слева колонка. Полгода после парциальной подтяжки лица. Пациентка абсолютно удовлетворена явным омолаживающим эффектом.

Четвертая колонка слева (вторая справа). Обеспокоенная прогрессированием прочих признаков старения лица пациентка через 2 года обращается за их коррекцией. Омоложение средней зоны при этом стабильно, но не удовлетворяет ее более, как 2 года назад.

Пятая колонка (первая справа). Полгода после радикальной подтяжки всех зон лица. Лицо выглядит существенно моложе, чем после
первой операции (средняя колонка – третья слева и справа). Этот результат был бы достигнут и в случае изначально выполненной
полной подтяжки.

ПРЕТРИХИАЛЬНЫЙ ПИЛООБРАЗНЫЙ РАЗРЕЗ

Схема разреза по линии роста волос и вид рубца через месяц после операции. Благодаря пилообразности и особому наклону плоскости разреза, волосы прорастают через рубец, и он через некоторое время перестает быть видимым.

Incisions in the hairline or within the scalp should be sharply beveled. Hair will grow through and in front of the scar and camouflage it.

ТРАДИЦИОННАЯ (РЕЗЕКЦИОННАЯ) БЛЕФАРОПЛАСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ЕЕ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПУТЕМ ПОДТЯЖКИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Слева – пациентка, обратившаяся за повторной омолаживающей операцией через 3 года после обычной блефаропластики. Очевидны возрастные изменения подглазничной области.

В центре – год после проведенной мною подтяжки лица и повторной традиционной блефаропластики. Рецидив провисания тканей средней зоны лица.

Справа

– полгода после проведенной мною корригирующей операции

– подтяжки средней зоны лица с подъемом мягких тканей (SOOF

– Suborbicularis oculi fat) в подглазничную область.

РАСОВАЯ ПОЛНОТА ВЕРХНЕГО ВЕКА

Слева – до, справа – после операции верхней блефаропластики, направленной на устранение эстетически нежелательных расовых признаков.

РЕЗУЛЬТАТ ПЛАТИЗМОПЛАСТИКИ

Левая колонка. Пациентка с преимущественно выраженными признаками старения нижней зоны лица и шеи за счет резкого провисания шейной мышцы.

Вторая слева колонка. Напрягая шейную мышцу, можно увидеть, как широко и несимметрично расходятся в стороны края этой мышцы. Прочно соединить их посредине и есть задача медиальной платизмопластики. Прочный мышечный бандаж, однако, не восстановится без натяжения мышцы также и вбок, латерально.

Третья колонка слева (вторая справа). Результат подтяжки нижних двух третей лица с полной платизмопластикой. Шея больше не провисает.

Правая колонка. Рубцы вокруг уха через год после стандартного разреза фейслифтинга и платизмопластики практически незаметны.

СХЕМА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВОЗРАСТНОЙ РЕЛЬЕФНОСТИ ЛИЦА ИЗ-ЗА ПРОВИСАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (Brian Mendelson)

Слева – срез через все слои молодого лица, включая кости. Белые тяжи, прикрепляющиеся к кости, – это так называемые связки лица, образующие прочную коллагеновую сеть, которая фиксирует все мягкие ткани к кости. Синяя пластинка – условная граница поверхностной фасции (СМАС), в пределах которой связки лица разветвляются, охватывают мимические мышцы и прикрепляются к коже лица. Крупноячеистая желтая ткань между костью и СМАС – это глубокие жировые образования (например, внутри глазницы), которые удерживаются на месте, благодаря прочности связок лица.

Справа – провисание мягких тканей стареющего лица из-за растяжения и ослабления связок лица. Подвижность мимических мышц в составе поверхностной фасции (СМАС) постепенно увеличивает смещаемость СМАС и прочно связанной с ним кожи. Упругость связок лица ослабевает, они удлиняются, но остаются прочно фиксированы к кости и к коже. Следовательно, в наиболее мобильных зонах с минимальной фиксацией связок к коже сила тяжести способна теперь оттянуть ткани книзу с образованием выпячивания (буква J). Их заполняют глубокие жировые ткани, как например, “жировые грыжи” нижнего века. Там же, где связки прочнее удерживают кожу и СМАС, возникают углубления и борозды – рельефные складки – голубая полоска. На внешности человека эти изменения сказываются как появление и углубление подглазничной борозды, скулового мешка, появление подскуловой ямки, из которой ткани щеки “перетекают” книзу и “останавливаются” перед носо-губной бороздой.

РЕПОЗИЦИЯ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Вид
1. Расширенная глубокая отслойка мягких тканей скуловой области через разрез на нижнем веке рассекает связки лица – ORL и ZL, ослабление которых вызывает возрастные рельефные изменения подглазничной области.

Вид
2. Смещение (репозиция) глубоких тканей кверху и фиксация швами к нижнему краю глазницы восстанавливает утраченную с возрастом фиксирующую роль связки, удерживающей круговую мышцу глаза (ORL).

Вид
3. На левой стороне репозиция завершена, а на правой сделана пока только отслойка. Левая скуловая зона полнее правой, нет пустоты под ресницами, как справа.

Вид
4. Завершена репозиция с обеих сторон. Операцию можно заканчивать, либо, по показаниям, можно дополнить подтяжкой самой круговой мышцы глаза.

РУБЕЦ В ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

Рубец в волосистой части головы через месяц и через 9 месяцев после “коронарного” разреза для подтяжки лба.

РУБЦЫ ВОКРУГ УХА

Рубец позади уха через месяц после операции еще заметен, особенно из-за сохраняющейся складчатости кожи шеи, которую хирург “сборивает”, чтобы сократить длину разреза. Рядом тот же рубец через полгода. Шов и складку можно разглядеть только при особом желании. Спереди от уха рубец не виден.

Через год после операции рубца, как такового, не видно. Кожа щеки, однако, тотчас кпереди от уха, отличается по текстуре и цвету от кожи ушной раковины, и это неизбежное следствие удаления ее избытков в этой зоне.

Через 2 года рубцы за ухом видны как тонкие белые полосы. Перед ухом рубцов не видно.

МОИ СВЯЗКИ

Вы вправе усомниться; “Какие-такие связки, почему никаких прочных веревок в своем лице я не ощущаю? Кожа везде легко смещается пальцами”. Чтобы увидеть роль кожно-надкостничных связок, например, сбоку от глазницы, просто приложите палец к этому месту перед зеркалом (левый вид). Попробуйте сместить кожу книзу. Вам не удастся сместить ее даже на 1 сантиметр. Взгляните на вид в центре: угол моего глаза удерживается на месте при сильном натяжении кожи книзу. Оказывается, удерживающие связки, действительно прочны.

Как же убедиться, что, сохраняя прочность, мои связки с возрастом растянулись и удлинились? Не отнимая палец от кожи, переместим его вверх. Кожа легко “уехала” на пару сантиметров (вид справа). Связки действительно длинные, раз позволяют такое смещение кожи. В покое (левый вид) они “подвешивают” к черепу покровные ткани, стремящиеся опуститься под действием силы тяжести. Прочность связок не дает покровам окончательно сползти, а нашим пальцам заметно сместить их книзу – ведь покровы итак занимают самое нижнее положение из возможных (встаньте вверх ногами или просто лягте – лицо омолодится). Но увеличившаяся с возрастом длина связок позволяет легко сместить покровы на длину этого поводка вверх. На фото справа форма моей глазной щели такая, какой она была лет 30 назад.

Если просто натянуть кожу и отрезать ее избытки (ритидэктомия), не “связываясь” с кожно-надкостничными сращениями, то кожа быстро растянется до той степени, до какой ей позволит опуститься этот связочный поводок, т.е. до той же, что и до кожной подтяжки. Потому-то и нужна работа в глубоких слоях – поводки отсекают, укорачивают и фиксируют в более возвышенном положении. На кожу надежды нет.

СОЧЕТАННЫЙ ЛИФТИНГ

Сочетанный лифтинг средней и нижней зон доступом сбоку (разрезы вокруг уха, расширенная диссекция СМАС).

Первый вид слева – до операции.

Второй – через 3 недели после нее. Ранняя реабилитация закончена, признаки гиперкоррекции еще заметны.

Третий – через три месяца. Гиперкоррекция исчезла, но такой ее признак как приподнятые уголки глаз понравился пациентке и она продолжает воспроизводить его макияжем.

Четвертый – полгода после операции. Полная “нормализация” лица. Коррекция рельефа средней и нижней зон стабильная (пожизненная).

СХЕМА РАСПОЛОЖЕНИЯ ОСНОВНЫХ СВЯЗОК (КОЖНО-НАДКОСТНИЧНЫХ СРАЩЕНИЙ) ЛИЦА (Brian Mendelson), А ТАКЖЕ ДЕЛЕНИЯ ЛИЦА НА МЕДИАЛЬНУЮ И ЛАТЕРАЛЬНУЮ ЧАСТИ

Зоны, где связки прочно удерживают кожу и СМАС, обозначены темно-красным. Роль связок сбоку от глазницы показана на рисунке. Линия, проведенная по ним от края глазницы вниз, вдоль жевательной мышцы, делит лицо на медиальную (мимические мышцы, старение) и латеральную (жевательные мышцы, возрастных изменений мало) части. Чтобы устранить рельефные изменения медиальной части, необходимо разделить эти связки путем расширенной мобилизации СМАС. Тогда хирург получает возможность переместить опустившиеся ткани в наиболее выгодных эстетически направлениях, показанных белыми стрелками

СРЕДНЯЯ ЗОНА ЛИЦА

Слева.
Пациентка 40 лет обратилась за “нижней блефаропластикой”. Традиционная резекционная блефаропластика не способна справиться с имеющимися возрастными изменениями, а именно:

  • Слезная борозда – резкая рельефная граница между нижним веком и щекой;

  • Увеличение высоты нижнего века. В профиль это расстояние от ресничного края до слезной борозды;

  • Скуловой мешок – еще один возрастной рельеф чуть ниже и в сторону от слезной борозды;

  • Носо-губная складка – нависание кожи щеки сбоку от носа и верхней губы.

В центре. Анатомическое содержание указанных возрастных изменений. Показана круговая мышца глаза и ее удерживающие связки. ORL (Orbicularis Retaining Ligament) – связка, удерживающая круговую мышцу глаза. ZL (Zygomaticus Ligament) – скуловая связка. С годами активность круговой мышцы приводит к расслаблению этих связок и провисанию мышцы. Внутриглазничный жир (желтый комок над ORL) не удерживается более внутри глазницы круговой мышцей, теряющей свой тонус. ORL становится зрительно заметной нижней границей так называемых “жировых грыж” нижнего века. Скуловой мешок – это провисание глубокой жировой ткани, ранее располагавшейся под нижней частью круговой мышцы, между связками ORL и ZL. Скуловая связка – ZL – становится видна как слезная борозда медиально (ближе к носу) и как нижняя граница рельефа скулового мешка латерально (сбоку).

Справа.
Немедленный (4 суток) результат подтяжки средней зоны лица через разрез по ресничному краю нижнего века, т.е. доступом традиционной блефаропластики. Однако разрезом сходство и исчерпывается, все остальные части операции прямо противоположны. Содержанием операции подтяжки средней зоны лица является не удаление кожи и жира, а глубокая, расширенная отслойка и репозиция, т.е. возвращение на место всех мягких тканей подглазничной и скуловой зон. В результате:

  • Нет рельефа слезной борозды;

  • Поэтому стерта граница между нижним веком и щекой, т.е.нельзя определить высоту нижнего века;

  • Стерт рельеф скулового мешка;

  • Носо-губная складка менее рельефна, потому что ткани щеки не нависают над ней более, а располагаются выше, в скуловой зоне – положение, которое они занимали в молодости.

СРЕДНЯЯ ЗОНА ДО И ПОСЛЕ

Средняя зона. Пальцы на самой выступающей точке скулы. Смещая прижатые пальцы кверху, расправляю рельефные искажения в подглазничной области. Получаю избытки кожи на висках. Эти избытки нельзя просто иссечь – останутся видимые рубцы. Поэтому подтяжку средней зоны лучше сочетать с подтяжкой лба и висков или приходится мириться с временной сборенностью кожи первые недели после операции. Заметно и омоложение нижней зоны, но это будет лишь временным следствием хирургической подтяжки средней зоны – ведь внизу ткани не отслаивались. Рельефность нижней зоны вернется через несколько недель, вместе с разглаживанием сборок по бокам от глаз. И то и другое будет следствием частичного рецидива опускания тканей после операции. Вот почему на операции необходимо добиться гиперкоррекции, тогда и после рецидива птоза омолаживающий эффект в средней зоне останется стабильным.

СТАРЫЙ ГЛАЗ

Рельефные возрастные изменения – те самые складки, западения и выбухания, которые делают глаза старыми и служат объектом хирургического омоложения.

“СТАРЫЕ” ГЛАЗА

Слева.
Пациентка 2 года после резекционной верхней и нижней блефаропластики в составе так называемой “круговой” подтяжки лица, выполненной в одной из московских клиник. Таки глубокие глазницы в англоязыкой литературе именуют неприятным термином cadaveric look, что означает “выглядит, как труп”. Изъятие большого объема внутриглазничного жира при резекционной блефаропластике ведет к углублению теней вокруг глазного яблока. Лишенное жировой подушки, яблоко со временем проседает вглубь и книзу, поскольку подвешивающие его связки постепенно расслабляются.

Справа.
Полгода после выполненной мною подтяжки всех зон лица с прицельной коррекцией “старых глаз”. Подъем бровей расширил “раму глаза”, так что на увеличенной площади между бровью и щекой глазничные тени менее заметны. Уменьшению теней способствовало и стесывание нависающего костного края орбиты. Подъем тканей средней зоны лица в глазницу уменьшил высоту и рельефность нижнего века. Кроме того, выполнена кантопластика – процедура, укрепляющая подвешивающие связки глазного яблока, для предотвращения его дальнейшего проседания вглубь и книзу.

СТРАШИЛКА

Слева – пациентка 42 лет перед операцией.

В центре – 3 суток после радикальной подтяжки всех зон, верхней блефаропластики, аутофиллинга (собственные фасциальные ткани,
добытые в ходе операции) межбровной складки и верхней губы. Значительный отек, асимметрия лица, синяки.

Справа – год после операции.

СХЕМА ДЕЛЕНИЯ ЛИЦА НА 4 ЗОНЫ ГОРИЗОНТАЛЬНО

СХЕМА ЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОДТЯЖКИ КОЖИ ЛИЦА

Затемнена зона наиболее радикальной отслойки покровных тканей лица и шеи. В данном контексте не важно, включена ли в эту зону
только кожа или вместе с более глубокими слоями. Важно то, что отслойка не затрагивает среднюю зону лица. Стало быть,
не будет и омоложения средней зоны. Важно также, что вектор латерального натяжения (синяя стрелка) по правилу параллелограмма раскладывается на вектор вертикального, полезного смещения (зеленая стрелка)  вектор горизонтального, латерального, “вредного” смещения, который при такой операции неизбежно ведет к уплощению покровов, выглядящих в нижней части лица перенатянутыми.

ТРАНСКОНЪЮНКТИВАЛЬНАЯ НИЖНЯЯ БЛЕФАРОПЛАСТИКА

Слева – до операции. Взгляд наверх провоцирует выпячивание внутриглазничного жира. Кожа гладкая и не нуждается в резекции.

Справа – год после операции. При взгляде наверх искажений контура нижних век больше не видно.

УТОПЛЕННОЕ НИЖНЕЕ ВЕКО ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИОННОЙ БЛЕФАРОПЛАСТИКИ

Пациентка 1, год после верхней и нижней блефаропластики, выполненной за границей. В профиль видно сильное втяжение нижнего века внутрь. Анфас заметно округление нижнего ресничного края. Кроме того, низко расположенные густые брови дают сердитый “волчий” вид. Пациентке требовалась на самом деле подтяжка лба и бровей вместо или вместе с верхней блефаропластикой.

Пациентка 2, через 3 года после верхней и нижней традиционной блефаропластики жалуется на “запустение” глазницы. Действительно,
нет полноты верхнего века, свойственного юности. Сверху осталась только кожа, покрывающая выпуклое глазное яблоко. Объем нижнего века также дефицитен. Даже при небольшом опускании взгляда книзу становится виден обнаженный нижний край костной глазницы.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ФРОНТЛИФТИНГ

Верхний ряд – пациентка до эндоскопического фронтлифтинга, нижний ряд – после него. Омоложение лба и глазничной области не слишком резкое, хотя и отчетливое. Исчез “сконцентрированный”, “усталый” взгляд.

НЕДОСТОВЕРНОСТЬ ФОТО. РАЗНОЕ ОСВЕЩЕНИЕ.

Верхний ряд – пациентка до подтяжки лица. На снимках без вспышки пациентка выглядит гораздо старше, хотя все они сделаны в один день. Нижний ряд – все снимки со вспышкой. Даже неспециалисту видно, что первый и четвертый снимок отличаются от дооперационных только макияжем. Естественно, в рекламных целях будут использованы 2, 3 и 5 пары снимков.

НЕДОСТОВЕРНОСТЬ ФОТО. МАКИЯЖ.

Верхний ряд – пациентка до подтяжки лица. Нижний ряд – после. Специалист без труда укажет, что в первой паре «до-после» картина приукрашена улыбкой пациентки на послеоперационном фото. Оба вида «после» демонстрируют те же рельефные изменения, что и «до», а разность в восприятии обеспечена исключительно макияжем.

Вопросы к профессору

Телефон:(495) 798-12-72

E-mail: amborovikov@yandex.ru