Клинико-психологическая характеристика пациентов клиник эстетической хирургии

A.E. Ткаченко, Л.Т. Баранская, А.Г. Леонов, А.В. Филатова, И.О. Елькин
Клиника восстановительной и эстетической хирургии НПРЦ «Бонум», Екатеринбург

ВВЕДЕНИЕ

В последнее время отмечается несоответствие между совершенствованием и развитием пластической хирургии и клинико-психологическим осмыслением особенностей психического статуса и личностной структуры пациентов. Во многих работах указывается, что пациенты клиник пластической хирургии в большинстве своем страдают различными формами неврозов (AskenM., 1975, JonsonC., 1984, Meyer L, 1987, Фришберг И.А., 1984, Ермолаева А.В., 2002, и др.). В качестве примера И.А. Фришберг в книге «Косметические операции на лице» отмечает, что необходимо очень взвешенно относиться к подбору кандидатов для операции, поскольку среди обратившихся есть люди с неврозами, скрытыми и явными патологическими изменениями психики. Эта же идея звучит в монографии О.Б. Добряковой и Н.Н. Ковынцева «Аугментационная маммопластика силиконовыми эндопротезами», которые предполагают, что «…первичным в происхождении неврозов у наших пациентов являются преморбидные особенности личности, т.е. предрасположенность к неврозам, унаследованная от предков»; здесь же обращается внимание на важность выяснения состояния психики пациентов, поскольку «…многие больные пытаются решить несбывшиеся надежды путем операции…». Констатация нездорового невротического стремления некоторых пациентов исправить малосущественные или отсутствующие в реальности дефекты звучит даже в работах 30-х годов.

Однако очень мало работ, посвященных собственно исследованиям психического статуса и личностной структуры пациентов, приходящих к пластическому хирургу. На наш взгляд, такая ситуация оказывает влияние как на качество предоперационного отбора пациентов, так и на ход психологической и соматической послеоперационной реабилитации и требует пристального внимания со стороны хирургов и психологов.

Цель данной работы состояла в определении психических особенностей пациенток клиник эстетической хирургии и выявлении мотивов, побуждающих их к операциям.

Извечное стремление человека выглядеть привлекательно имеет как биологическую, так и социальную природу. Нередко люди автоматически связывают неприятие себя окружающими со своей физической (истинной или мнимой) непривлекательностью. В такой ситуации естественным становится стремление человека изменить такое положение вещей, пусть даже путем радикальных мер, к которым можно отнести хирургическое вмешательство «по эстетическим показаниям». Однако в данном случае перемена в физическом облике происходит скачкообразно и воспринимается как необратимая; зачастую человек психологически оказывается неготовым за столь короткое время принять свой новый облик и переконструировать отношение к себе.

Попытка создания физической привлекательности (или ее реконструкция), направленная на облегчение социального взаимодействия и обретение человеком ощущения внутреннего комфорта и уверенности в себе, наряду с позитивными изменениями нередко приводит к непрогнозируемым результатам. Накоплено достаточно данных о неудовлетворенности пациентов результатами успешных операций, но многие хирурги могут вспомнить и такие случаи в своей практике, когда результат операции по вполне объективным причинам совершенно не устраивающий оперировавшего врача, тем не менее полностью удовлетворяет пациента. Соответственно, можно сделать вывод, что и тот, и другой варианты развития событий, как, впрочем, и исходная неудовлетворенность своей внешностью, обусловлены не объективными недостатками или достоинствами, а глубинными психологическими характеристиками личности данного контингента пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе клиники пластической и восстановительной хирургии НПРЦ «Бонум» (г. Екатеринбург). За периодсянваря 2001 по май 2002 года было обследовано 187 пациенток как данной клиники, так и других клиник Екатеринбурга, Москвы, Омска и Челябинска, перенесших косметическую операцию. Из 187 пациенток только у пятерых (2,67%) не было выявлено каких-либо психических отклонений. С другой стороны, у 8 пациенток (4,28%) были обнаружены серьезные расстройства психотического уровня, в связи с чем эти 13 человек были исключены из основной выборки, которая составила в результате 174 человека.

Все пациентки были разделены на две группы:

1. Оперирующиеся впервые (122 человека).
2. Ранее уже оперировавшиеся по эстетическим показаниям (52 человека).

Обследование проводилось в динамике: на первичной консультации, перед операцией, в раннем послеоперационном периоде (на 5-8-е сутки после операции). Оценка отдаленных результатов определялась через 6-12 месяцев (в случаях, когда явка на осмотр и беседу для пациентки была затруднительна, по взаимному согласию проводили сокращенное обследование в виде телефонного опроса).

В качестве методик исследования использовались Миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI), опросник невротических расстройств (ОНР), тематический апперцептивный тест (ТАТ), метод цветовых выборов М. Люшера (МЦВ), шкала самооценки Дембо-Рубинштейн, структурное интервью О. Керн-берга. Обследование начиналось с беседы, позволяющей установить необходимые доверительные отношения с пациентами.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Практически у всех обследованных пациенток, прооперированных по эстетическим показаниям, была диагностирована пограничная организация личности с истероидными и, в меньшей степени, нарциссическими чертами (последняя была выявлена у 23 женщин в возрасте от 43 до 51 года, прооперированных впервые). Пограничная личностная организация характеризуется набором специфических признаков:

1. Диффузная идентичность (отсутствие самотождественности, нарушение границ телесного «я»).
2. Примитивные защитные механизмы.
3. Необъективное тестирование реальности.

В данной работе мы сосредоточимся на ряде составляющих этих признаков, наиболее распространенных в выборке и имеющих практическую значимость для хирургов.

Наиболее часто встречающиеся специфические составляющие пограничной личностной организации пациенток можно представить следующим образом:

1. Высокий истероидный радикал.
2. Низкая самооценка.
3. Низкий самоконтроль.
4. Высокая тревожность.
5. Функциональные сексуальные нарушения.
6. Нарушения социальных контактов.
7. Искаженное восприятие телесности.

Достоверные различия между первой и второй группами были получены по трем из этих показателей:

1. Переживание своей малоценности (р<0,01)
2. Низкий уровень самоконтроля (р<0,05).
3. Нарушения социальных контактов (р<0,01).

Во второй группе эти показатели встречаются достоверно чаще и по качественным характеристикам нарушения по ним являются более грубыми, чем у первой группы (оперирующихся впервые). Однако вариации и направленность этих проявлений для первой и второй групп одинаковы.

Высокий истероидный радикал проявляется в желании быть постоянно в центре внимания (в условиях клиники достаточно распространенным вариантом является стремление стать «любимой» пациенткой). Любые формы взаимодействия пациентки склонны сводить к личным контактам, особенно, если это взаимодействие связано со значимым и авторитетным лицом. Характерно соперничество с другими женщинами. Поведение и внешний облик у многих пациенток носит сексуально-провокационный характер. Для них характерна ипохондричность (при объективно удовлетворительном физическом состоянии), которая позволяет реализовать стремление привлечь к себе внимание. Базовые самодеструктивные тенденции, присущие пограничной организации личности, при наличии истерических черт приобретают демонстративность, то есть любая форма саморазрушительных воздействий, прежде всего, направлена на достижение цели привлечь к себе внимание. На фоне высокой самопрезентации у большого числа обследуемых выявлено переживание своей малоценности. Особенно это касается интеллектуальной сферы (несмотря на то, что 86% наших пациенток имеют высшее образование) и сферы личной значимости для окружающих. В основе этого переживания лежит ориентация на внешние факторы (оценка себя с точки зрения окружающих), а не на внутренние ресурсы. Низкая самооценка пациенток не позволяет выйти на уровень принятия своей ответственности за то, что происходит в их жизни: эта ответственность перекладывается на других людей. При операциях ответственность не только за результаты, но, зачастую, даже за принятие решения возлагается на хирурга, а личное восприятие пациентками хирургического вмешательства сводится до уровня «похода за красотой». Неразвитый самоконтроль, сложность в определении собственных чувств и желаний, в построении собственной системы ценностей и оценок существенно затрудняют адекватное реагирование на происходящее. Основной опасностью этой характеристики для эстетических хирургов является то, что результат операции в сознании пациентки будет оцениваться «глазами окружающих» (внешние оценки оказываются более значимыми, чем внутренние, субъективные), что значительно повышает критичность, а, следовательно, и возможность неадекватной оценки. Различия по этому показателю у первой и второй групп связаны, по-видимому, с тем, что операция так или иначе является способом телесной реакции на фрустрированные эмоции. То есть оперативное вмешательство снижает напряжение и стабилизирует внутреннее состояние, однако ослабляет стремления к поиску других, более сознательных и конструктивных способов разрядки.

Высокий уровень тревожности у пациенток обусловлен наличием глубинных неосознаваемых страхов, которые создают постоянное фоновое ощущение опасности и незащищенности, невротизирующее и дезориентирующее личность. Это не позволяет пациенткам спокойно дожидаться окончательных результатов операции и составляет основу длительной неуверенности в правильности принятого решения, что продолжается до тех пор, пока не будет получено социальное одобрение.

Характерной особенностью фобических нарушений у данного контингента является то, что они преимущественно затрагивают область возможности причинения самой себе физического ущерба и не касаются возможности причинения вреда другими людьми или несчастного случая. Это может косвенно свидетельствовать о бессознательной защите от открытых способов саморазрушения. Так же широко представлены так называемые «детские» невротические страхи (например, боязнь темноты), что, в свою очередь, является подтверждением наличия неосознаваемых конфликтных переживаний.

Функциональные сексуальные нарушения в данной выборке значительно превышают популяционные показатели (которые по самым смелым предположениям составляют 25-30%) и диагностируются у 45% пациенток. Достаточно распространенной тенденцией является рассмотрение эстетической операции как важнейшего момента восстановления в последующем интимных отношений, избавления от сексуальной неудовлетворенности. В итоге оперативное вмешательство оказывается избыточно нагружено смыслами, которых оно объективно не имеет и не может реализовать, а последующие сексуальные неудачи воспринимаются как неэффективность в преобразовании лица и фигуры.

Нарушения социальных контактов проявляются в сложности установления глубоких отношений (несмотря на высокую социальную активность пациенток). Это связано, прежде всего, с базовым дефицитом доверия, который испытывает пограничная личность. Нарушение социальных контактов также является одним из основных показателей формирования аддиктивного стиля поведения. Основным мотивом личностей, склонных к аддиктивным формам поведения, является активное изменение не удовлетворяющего их психического состояния, которое рассматривается ими чаще всего как «серое», «скучное», «монотонное», «апатичное». Отклонение начинается с переживания интенсивного острого изменения психического состояния в виде повышенного настроения, чувства радости, экстаза, ощущения драматизма, риска в связи с определенными действиями и фиксации этой связи. Значительное различие по критерию нарушения социапьных контактов у первой и второй групп пациенток, возможно, свидетельствует о том, что хирургическая операция может являться для этих женщин аддикцией. Данное предположение косвенно подтверждается и тем, что у значительной части пациенток клиники уже есть предрасположенность или же сформировавшаяся аддикция (35% — признают у себя пищевую аддикцию и у 15% можно предположить алкогольную).

Искаженное восприятие телесного облика, с одной стороны, является неотъемлемой характеристикой пограничной личности и, с другой, представляется как наиболее видимая причина, ведущая к принятию решения об эстетической операции. Фиксация или чрезмерное внимание к своему внешнему виду, которая присуща пациенткам, повышает значимость телесного облика в целом, что искажает представление о своей телесности и делает его неадекватным. Чем большей субъективной ценностью обладают телесные составляющие «Я», тем большим искажениям они подвергаются, особенно при условии значимости оценки себя окружающими. Пациенты клиники эстетической хирургии в значительной степени переоценивают свои так называемые телесные недостатки, в связи с чем и степень хирургического воздействия им, как правило, кажется недостаточной.

Беседа и проведенные тесты-опросники при выписке из стационара показали значительное улучшение эмоционального состояния пациенток: подъем сил, повышение работоспособности, уверенность в себе и т.д. Проективные методики выявили снижение субъективной значимости базовых конфликтных переживаний, бессознательные попытки их обесценивания. Достаточно большая схожесть представленных пациентками проекций на стимульный материал у первой и второй групп позволяет подтвердить предположение о том, что операция не избавляет пациента от комплексов, конфликтов и других переживаний, а лишь на некоторое время повышает толерантность к ним.

К моменту выписки около 30% пациенток уже планируют следующую операцию. Телефонная беседа с 50 пациентками через 6-12 месяцев после первой эстетической операции показала, что 90% хотели бы продолжить лечение у эстетического хирурга, хотя ни одна из пациенток не оценила результаты предыдущей операции по 10-балльной шкале на 10 баллов (оценки колеблются от 6 до 9 баллов).

ВЫВОДЫ

1. Большинство пациенток (92%), прооперированных по эстетическим показаниям, имеют пограничную организацию личности с истерическими и реже нар-циссическими чертами, в основе которой лежит отсутствие самоидентичности и самодостаточности.
2. Эстетическая операция в сознании большинства пациенток отождествляется со снятием комплексов и разрешением конфликтов, а причины неудовлетворенности объективно хорошими результатами операции являются следствием нереализованное этих мотивов.
3. Эмоциональная насыщенность и значимость коррекции внешности (от момента принятия решения до окончания восстановительного периода), а также
   множество вариантов этой коррекции ставят эстетические операции в разряд способа формирования на их основе аддиктивного стиля поведения.
4. Пациенты клиник эстетической хирургии в силу ряда особенностей нуждаются не только в помощи хирургов, но также и в помощи психологов. Эстетическая хирургия и психотерапия являются не взаимозаменяющими, а взаимодополняющими способами достижения цели — дать пациенту возможность жить в гармонии с окружающими и, прежде всего, с самим собой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Василюк Ф.Е. Психология переживания: анализ преодоления критических ситуаций. М., 1984.
2. Вилюнас В. К. Психологические механизмы мотивации человека. М., 1990.
3. Добрякова О.Б., Ковынцев Н.Н. Аугментационная маммопластика силиконовыми эндопротезами. М., 2000.
4. Леонтьев А.Н. Потребности, мотивы и эмоции. М., 1971.
5. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. СПб., 1999.
6. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М., 1995.
7. ТхостовА.Ш., Степанович Д.А. Влияние кризисной жизненной ситуации на структуру самооценки. Вопросы психологии. 1987. №2. С. 128-134.
8. ТхостовА.Ш. Психология телесности. М., 2002.
9. Фришберг И.А. Косметические операции на лице. М.,1984.
10. Asken M. Psychoemotional aspects of mastectomy: a review of recent literature. Amer. J. Psychiatr. 1975. V. 132. № 1. P. 56-59.
11. Meyer L., Ringberg A., Augmentation mammoplasty — psychiatric and psychosocial characteristics and outcome in a group of Swedish women. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1987. v. 21. №2. P. 199-208.
12. Пэппин В., Браун Дж.Б. «Дефекты носа, реальные и надуманные» Хирургия, акушерство и гинекология. 1931.