Кого же мы оперируем?

Aнналы Пласт.Реконстр.Эстет. хирургии 2: 70-72, 2003

Рецензия на статью А.Е. Ткаченко и соавт.
«Клинико-психологическая характеристика пациентов клиник эстетической хирургии»

Проф. A.M. Боровиков

Это не первая статья в нашем журнале по психологической тематике, и все они похожи одним — псевдонаучной подачей материала. Наукообразие — видимо, неизлечимая наша болезнь. Хирурги тоже привирают и «притягивают за уши», так мы и выходим в » … доценты с кандидатами». Однако работники умственного труда далеко впереди нас. Хирург только уши прижимает, когда слышит заявление о «статистической достоверности результатов», коему не предпослано ни единого числового значения этих самых результатов. И.А. Фришберг, обоснованно и осторожно упоминающий об опасности иной раз нарваться на неявную психопатологию, причисляется во «Введении» к авторам, оказывается, точно установившим, что большинство (!) косметических пациентов — невротики. Встает вопрос: «Кого же мы оперируем?»

«Цель данной работы» и «состояла в определении психических особенностей пациенток». Каковы же эти особенности? «Из 187 пациенток только у пятерых не было выявлено каких-либо психических отклонений». Значит, 97,5% наших пациенток отклонения в психике имеют. Мороз по коже! Хорошо еще, что, трактуя по-своему слова И.А. Фришберга, авторы уже в начале подготовили нас к посещению «дома дураков», каковым является наша хирургическая клиника.

У каждого практикующего пластического хирурга существует в голове психологический профиль его обобщенной пациентки. Согласимся, это не сахар, но и ничем не хуже контингента иных специалистов, да и просто сограждан. Акцентированные черты можно найти у каждого (у нас в том числе). Но строить на этих чертах свои отношения с пациентом хирург не может. Его презумпция — самостоятельная, ответственная и уважаемая личность пациента. Лишь около 10% обратившихся признаются «психологически неподходящими для эстетических операций» [1].

Методологически статья фиктивна. Только не знакомый с хирургической повседневностью автор может пытаться уверить, что пациентов, идущих на эстетические операции, прогоняли через батарею опросников, тестов и интервью общей продолжительностью в десятки часов, причем не только перед операцией, но и неоднократно после нее. Только не знакомый с коммерческой стороной нашей работы может наивно предполагать, что хирург разрешит, чтобы кто-то третий (в данном случае психолог) был допущен к приватным взаимоотношениям хирурга с пациентом [2]. Кстати, о ссылках на литературные источники. В моем комментарии все ссылки, естественно, только на хирургические издания, других у меня нет. Но в «References» прочитанных мною статей количество ссылок на специальную литературу столь огромно, а цитируемый в них материал столь основателен и насыщен реальными методиками, что литературный обзор авторов комментируемой статьи выглядит просто пустынным.

Хорошим примером должного, на мой взгляд, освещения психологической стороны нашей работы служит статья А. Ермолаевой [3] в последнем номере «Эстетической медицины». Без претензий на оригинальность, статья явно компилятивная, т.е. попросту собирает и доносит до нас богатейший западный опыт. А уж он-то действительно построен на цифрах и фактах. С такими авторами есть что обсуждать, ведь их серьезная работа заказана страховыми компаниями, т.е. косвенно оплачена самими пластическими хирургами, несущими огромные убытки из-за психологических «проколов».

Комментируемая здесь статья тоже станет простой и весьма полезной, если отбросить надуманные «Введение», «Материалы и методы», ненужный список литературы, а оставить только «Обсуждение». Совершим еще небольшую чистку: уберем неприличное (р<0,01), заменим «истероидный радикал», «фрустрированные эмоции», «аддиктивный стиль» на понятные хирургу эквиваленты, и перед нами предстанет интересное изложение представлений профессионального психолога о контингенте эстетической хирургии. Тогда нам захочется продолжить обсуждение, но не «результатов» (извиним авторам ненужное наукообразие и забудем о нем), а мнений о нашей работе, высказанных профессионалом, лучше нас оснащенным инструментами анализа личности, сделанном на основе живой практики общения с нашими пациентами. Тогда в памяти замелькают образы собственных пациентов: «безбашенной» девицы, готовой оперироваться каждый месяц, нарциссирующего юноши, пристально выуживающего мнимые дефекты в отлично соперированном носе, ипохондричной дамы, невнятные претензии которой исчезают, как дым, после часовой задушевной беседы. Тогда мы, «психотерапевты со скальпелем», снимем шляпу перед настоящим психоаналитиком, способным разложить по полочкам наш сырой, интуитивный и часто такой горький опыт контактов с чужой душой в потемках. Действительно, хотя на большинство пациентов даже с установленными психологическими отклонениями успешная эстетическая коррекция оказывает мощное психотерапевтическое воздействие [4], хочется все же заручиться поддержкой профессиональных психологов. Рекомендации «быть осторожными» с пациентами с депрессией, нереалистичными ожиданиями, некооперативными, импульсивными и т.д. [5] слишком расплывчаты.

Мне, например, очень хочется обсудить «хирургическую» значимость удручающей цифры — 97,5% психических отклонений. Не то, чтобы я отрицал ее. Попробуйте прийти к вдумчивому терапевту и уйти без диагноза. Попробуйте открыть рот с, казалось бы, идеальными зубами в кресле дантиста и уйти без того, чтобы не залечить хотя бы одну дырочку. Так и психолог всегда отыщет «свое», тем более у тех людей, которые добровольно ложатся под нож при полном физическом здоровье. Вопрос, однако, в том, как именно отразятся эти находки психолога на взаимоотношениях хирурга и пациента.

Из множества выделим два стиля взаимоотношений. Первый — патерналистский: отец и дитя, исповедник и кающийся. Авторитет хирурга безоговорочный, доверие к нему абсолютно, мнение пациента ничтожно: он не способен ни обсуждать тактику, ни адекватно оценивать результат. Второй — партнерский: в общее дело обе стороны вкладывают паритетные ресурсы и равноправны в принятии решения и оценке результатов. Злые слова из первого абзаца о «доме дураков» ясно говорят о моих пристрастиях. Мне претит образ целителя (косметолога), отечески окормляющего заблудшую, полусумасшедшую овцу (пациента). Я за партнерское равноправие и уважение личности пациента даже с самыми вычурными запросами.

А прозвучали злые слова, потому что при цифре в 97,5% «ненормальных» ни о каком равноправии с «истеричками и ипохондриками» речи быть не может; позиция хирурга может быть только патерналистской, суждения пациента — только ничтожными. Психологи и их представления (возможно, правильные с их точки зрения) здесь ни при чем; мой протест задел их случайно, будучи обращен против упомянутой интерпретации их данных хирургами.

Было бы глупо и огульно исключать первый, патерналистский подход и требовать безоговорочное следование второму, партнерскому. Давление авторитетом может быть использовано во благо. Важно, однако, чтобы подобные случаи (а пропорция их невелика: 5-10%, никак не 97,5%) стали неприятными исключениями из правил взаимоотношений с пациентами, когда нормальные пути к взаимопониманию не работают. В девяти из десяти случаев дружелюбное информирование и совместный поиск меньшего из хирургических зол делают пациента партнером и обеспечивают сотрудничество даже и при наступлении осложнений. Важно, чтобы патерналистские эпизоды были исключениями, а не правилом.

Поиграем ролями. Смятенная посетительница спрашивает: «Нужна ли омолаживающая операция лица?» Варианты ответа.

А. «Вы прекрасно выглядите, ничего не нужно, кроме умеренного макияжа» — патерналистский прием во благо пациента: слово (авторитет) врача исцеляет без скальпеля; эстетические проблемы загоняются вглубь.

Б. «Обсудим, какие именно изменения для вас оптимальны и те проблемы, которые возникнут» — партнерский подход во благо пациента — врач не скрывает проблем и инициирует взаимоотношения сотрудничества для их решения.

В. «Время давно упущено. Вас пользовали шарлатаны, рекомендую предъявить им иск. Я — единственный, кто еще может спасти ситуацию. Необходима сложная, очень дорогая операция (лазер, ботокс, гель… что там под рукой)» — патернализм во вред пациентке, ее смутная мотивация оперироваться подстегивается новым стимулом, страхом (которого не было!), а право на разностороннюю информацию обрезается авторитарным «Я — лучший, только я знаю».

Завершение взаимоотношений. Пациентка с претензиями к результатам. Реакция хирурга.

A. «Все исправления за мой счет» — патернализм наизнанку. «Пастырю» позволительны ошибки в мятущемся стаде. В реальности хирург прилагал все силы, чтобы избежать ошибок. Психологическая польза для пациентки сомнительна.

Б. «Мы обсуждали вероятность проблем перед операцией. Будем решать их вместе. Я буду работать на Вас без гонорара, а Вы оплатите счет больницы» -партнерство. Нет правых и виноватых, есть команда.

B. «Были использованы сверхъестественные методики, оперировал непогрешимый гений. Вы единственная неблагодарная среди десятков тысяч осчастливленных. Необходимость переделки — это Ваша фантазия, поэтому полностью за Ваш счет» — патернализм большевистского толка. Авторитарность врача извращена до насилия грабителя. Психологическая «помощь» пациентке та же, что оказывает насильник, заставляя смириться с насилием.

Вариант «Б» представляется мне оптимальным не только с точки зрения этики, но и психологически, несмотря на то, что я не стану возражать против цифры 97,5%. То, что чужая душа — потемки, не мешает нам в жизни строить совместные планы и добиваться общих результатов. На первом месте для нас — равная душа, и мы успешно взаимодействуем с ней.

Если же на первом месте «потемки», то наша специальность должна была бы умереть, уступив место психотерапии. А она, вместо этого, растет и процветает. Очевидно, потому, что теневая психопатология — не ее предмет. Она присутствует, но не препятствует взаимодействию с пациентом. Наш предмет — зримые формы, наш продукт — убедительное улучшение этих форм. И то и другое очень легко поддается трезвому расчету и договорным отношениям вне зависимости от ипохондричности или истеричности хоть пациента, хоть врача. По большому счету, мы отказываем только при очевидной психической болезни, и установить ее для нас нетрудно, ведь именно неадекватное восприятие собственного тела (не обязательно дисморфофобия, а много шире) приведет такого больного к пластическому хирургу [6]. А мы ведь только о теле с пациентом и беседуем, и такие нюансы уж никак не упустим.

Привнесение сопутствующей психопатологии в круг объектов нашей специальности можно было бы приветствовать, если не знать, как именно звучит психологическая лексика в практике пластического хирурга. Слышал ли кто-нибудь, чтобы слово «истеричка» звучало с состраданием как психологический диагноз и руководство к действиям на благо пациентки? Я — ни разу. Этот и более тяжелые психиатрические термины звучат в наших устах исключительно в неудобных для нас ситуациях. Мы навешиваем психопатологические ярлыки на конфликтных пациентов, когда не способны дать требуемый результат и/или решить проблему по-партнерски. Именно здесь так актуальны становятся 97,5%. Именно здесь вовсю реализуется авторитарный патернализм. Но никогда в пасторском варианте «А» («утешьтесь, страждущие»), а исключительно в авторитарном стиле «В» («не вы, а только я знаю, что для вас благо и что зло»), в котором хирург непогрешим, а претензии пациента — манифестация психических отклонений. Диссидентам — место в психушке.

В патернализме и обслуживающих его выкладках психологов нет ничего особенного, скажете вы. Не грех вначале посетителя подразогреть, чтобы скорее размягчался до кондиции клиента, а на прощанье немного надавить авторитетом, чтоб был покладистее. В конечном счете всем будет лучше.

Полагаю, всем будет хуже. Упомянутый подход во вред всей специальности пластической хирургии: хирургам, как нынешним, так и будущим; пациентам, как состоявшимся, так и потенциальным; обществу, в котором этот подход подтачивает доверие к нам. Согласимся, что уже сейчас публике не чуждо отождествление эстетической медицины с зомбированием. Продолжая эту линию, мы рискуем увидеть себя в роли балаганных шарлатанов, бойко торгующих элексиром молодости.

Психологический фундамент эстетической хирургии — в уважении к индивидуальности во всех ее проявлениях. Наша специальность развивалась вслед за развитием и воцарением идеи значимости и ценности личности в XX веке, сначала на Западе, а теперь и в России. Такая личность не простит кашпировщины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Magnat D., McCollough E., Maack R.: Rhytidectomy. In: Cummings C. et al (eds) Otolaryngology — Head & Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, p.533, 1993.
2. Thomas J., Sclafani A., Hamilton M. and McDonough E. Preoperative Identification of Psychiatric Illness in Aesthetic Facial Surgery Patients. Aesth. Plast. Surg. 25: 64-67, 2001.
3. Ермолаева А, Скрытая мотивация пациентов эстетической хирургии. Эстетическая медицина, том 1, №4. 2002. С. 289-292.
4. Edgerton M., Langman M., Pruzinsky T. Plastic surgery and psychotherapy in the treatment of 100 psychologically disturbed patients. Plast. Reconstr. Surg. 88:594-608, 1991.
5. Tardy M., Ortiumi D.: Philosophy and principles in rhinoplasty. In: Papel I., Nachlas N. (eds) Facial Plastic & Reconstructive Surgery, Mosby Year-Book, St.Louis, p.280,1992.
6. Sarwer D., Pertschuk M., Wadden Т., Whitaker L: Psychological investigations in cosmetic surgery: A look back and a look ahead. Plast. Reconstr. Surg. 101:1136-1142, 1998.