Боровиков и Тамаров пластическая хирургия

Одиссея микрохирурга

Реконструкция беспалой кисти. Одиссея микрохирурга А.М. Боровиков, доктор медицинских наук, профессор, пластический хирург, главный редактор журнала «Пластическая хирургия и косметология» Москва, Россия

1. У моего сообщения весьма архаичные иллюстрации. Это сканированные слайды, я не добавлял никаких средств компьютерной графики, и вы видите картинки так, как мы их показывали в 70–80–90-х годах. Я не возвращался к этим слайдам с середины 90-х. В 2007 г. мой друг Андрей Богов упросил принять участие в кистевом конгрессе: «Покажи, с чем ты стартовал и с чем финишировал». Я отсканировал забытые было слайды и не без робости вошел в зал – ведь за 10 лет все должно было измениться. Но то, что услышал, свидетельствовало о таком застое и даже регрессе, что каждый мой слайд сделался поводом для полемики с предыдущими спикерами, например Леней Афанасьевым (реплантация крупных сегментов). Игорь Голубев был председателем и резюмировал «Гм, интересно».

2. И вот прошло еще почти 10 лет, и вновь опасения – кому это старье нужно. И вновь тот же самый повод – явный упадок. Работ по микрохирургии кисти я не видел давно, но, вот, наконец, в мой журнал поступила статья. Нижегородский институт травматологии, где еще в 1979 году В.В. Азолов защитил докторскую на эту тему. И вот 36 лет спустя перед вами их «отчет». Вы не поверите, но это все, что есть в этой статье. На дворе 2015 год!

3. Восстановление функции схвата – широкая тема. Мы покажем нашу эволюцию в той ее части, которая касается травматической беспалости. Пальцы – вовсе не единственное условие, как нам некогда казалось, и как думают и до сих пор.

4. Вспомните мантры, которые мы дружно пели: «Рука – проводник в мир». Нас учили, что мануальные возможности – двигатель эволюции и чуть ли ни тождественны человеческой личности. Однако многие сотни клинических ситуаций за десятки лет заставили отказаться от такого примитивизма. Захват имел- ся у ящеров миллионы лет назад, но они вымерли. Бесчисленное количество устройств обеспечивают полноценность личности и безо всякого захвата, на- пример, при врожденных мальформациях кисти. По- этому в пластической хирурги, где кисть – лишь одна из сфер работы, восстановление захвата – это лишь одна частная задача, а вовсе не знамя, с которым мы вступали в эту сферу 35 лет назад. Например, эстетические свойства кисти для множества пациентов более важны.

5. Перед нами человек с фокомелией, которого не назовешь пациентом, потому что он не нуждается в лечении, он самодостаточен. Он демонстрирует ведущую роль адаптации. Ниже указан второй подход к реабилитации – это и есть всевозможные устройства, манипуляторы, специальное обучение и т.д. И лишь нижняя строка – прерогатива хирурга, который не умеет ничего, кроме как попытаться воссоздать хватательную конструкции в привычном для него, хирурга, понимании. Из всех возможных нарушений этой конструкции я говорю здесь только о воссоздании собственно пальцев кисти, оставляя за кадром все остальные проблемы.

6. Исторический анализ показывает, что все основные методы восстановления пальцев были разработаны в XIX веке, а не в конце XX века, как нам поначалу казалось. XX век добавил разве что костное вытяжение, роль которого для меня сомнительна. Овладев микрохирургической пересадкой, опьяненные ее возможностями, мы совершенно не представляли себе, как могут существовать какие бы то ни было альтернативы, какая-такая свобода выбора метода. Считают, что отказ от монометода – это распыление. Наш путь от монометодики к этому свобод- ному выбору я и постараюсь показать.

7. Вот обычная картина микрохирургической операционной 80-х. Одна бригада работает на кисти, другая на стопе. Справа внизу – отец микрохирургической реконструкции кисти – Гарри Банке, а ваш покорный слуга самоуверенно повествует о величии наших достижений. Кстати, в данную секунду я говорю Гарри, что выполненная им только что пере- садка блока при неполноценной культе большого пальца лишена функциональной рациональности. Гарри даже не пытается объяснять, что финансирование – это страховка и она не совпадает со здравым смыслом.

8. Каковы же были наши достижения. Вот пере- садка второго пальца стопы на место указательного. Функциональных показаний здесь никаких. Косметические? Вряд ли.

9. Взгляните, как просто и дешево аналогичная проблема решалась тогда же и без нашего участия, мы не знали этого, и, что главное, – не хотели знать.

10. Мы заткнули бы уши, если бы нам в 1980-х рассказали бы, что, несмотря на полное отсутствие ладонных пальцев, резервы для захвата на ладони велики, поэтому прирост функции после пересадки ничтожен.

11. Вот культя, где резервов для реализации схвата нет совсем, поэтому прирост от пересадки единственного оппонирующего пальца велик. Понимание показаний пришло после нескольких сотен НЕНУЖНЫХ пересадок пальцев стопы на кисть.

12. А в середине 1980-х мы были свято уверены, что чем больше трансплантатов, тем лучше. Если бы нас спросили Лучше что? Функция? Мы бы ответили без запинки – конечно! Мы не знали, что такое функция и не заботились о ней.

13. Много трансплантатов в позиции длинных пальцев лишены смысла без полноценного большого пальца, как на данной левой кисти, где боковой плоскостной схват был осуществим и безо всяких пересадок.

14. Пациенты заставили нас понять важность ульнарной стороны, ее воссоздавали костно-кожным лоскутом уже после пересадки пальцев.

15. Со временем такие операции стали делать уже одномоментно. Причем, обратите внимание, когда необходимо восстановление грубого схвата, мы жертвовали довольно длинной культей II луча даже с сохранным пястно-фаланговым суставом, чтобы расширить I межпальцевой промежуток и обеспечить объемный схват. То есть при сохранном БП пред- почтение начали отдавать реконструкции с ульнарной стороны.

16. Этот пример, казалось бы, безукоризненных показаний и хорошего функционального результата приведен для того, чтобы

17. Показать, как в следующем, очень похожем наблюдении, пациент не пожелал мириться с аномальным видом трансплантатов и избрал дополнительное косметическое протезирование ладонных пальцев.

18. Еще один пример использования пациентом пересаженных пальцев не самих по себе, а лишь как рычагов для управления протезом. Время и опыт показали нам полную бессмысленность противопоставления этих двух методов – «пересадка или протезирование» – и мы стали широко применять их совместно.

19. И большинство пациентов предпочитали простое функциональное протезирование, и не возвращались к вопросу о возможной пересадке пальцев. Пациенту виднее, в чем его истинные цели. И для него покажутся бессмысленными слова, также звучащие и по сей день, мол, даже плохонькая собственная кисть лучше самого совершенного про- теза. Ерунда. Чисто косметические цели решаются протезом-перчаткой.

20. А специальные функции могут требовать абсолютно неанатомического подхода. Например, здесь человеку с культями обоих бедер критически важна надежная опора на рукоятку трости. Ни пальцы стопы, ни протезы пальцев этого не дали бы. Массивным костно-кожным паховым лоскутом выполнена пластика не пальцев, а ладонного противоупора, и инвалид успешно освоил протезы бедер. Это восстановительная хирургия, но не анатомии, а специальной функции, наиболее актуальной для конкретного пациента.

21. Если не абсолютизировать анатомическое восстановление, то есть пересадку пальцев, а обсуждать с пациентами все возможные альтернативы, то окажется, что многие выбирают наиболее простые решения, как например, здесь – перемещение культи II пястной кости для удлинения III, что углубило межпальцевой промежуток и дало возможность бокового схвата культями.

22. От реконструкции длинных перейдем к проблеме отсутствия большого пальца. Здесь также по- началу рабочей лошадью служила пересадка II пальца стопы. Но даже в успешных случаях посмотрите, как сильно трансплантат отличается от нормального большого пальца. И коль скоро, он не идеал, то и альтернативы, которых огромное количество, имеют право на жизнь.

23. Первый палец стопы, с которого начинались пересадки, выглядит еще хуже.

24. Поиски привели к разработке различных усеченных вариантов пересадки I пальца стопы. Но такие трансплантаты лишены межфалангового сустава, а значит и силы длинных сухожилий. Бессосудистый фрагмент кости со временем рассасывался.

25. Наши поиски разошлись по трем направлениям. Первое – простое протезирование, которому часто отдавали предпочтение женщины. Повторю, каждый пациент видел фото или вживую результаты пересадки и выбирал самостоятельно, не связанный никакими денежными соображениями.

26. Второй путь был указан нам очевидной проигрышностью обычной пересадки II пальца стопы по сравнению с традиционными способами. Мы имеем в виду простую поллицизацию. Взгляните на снимок. Указательный палец уже почти поллицизирован в ходе травматического повреждения кисти. Но нет же. Инертность мышления в русле монометода заставила выполнить бесполезную пересадку, тогда как резервы кисти остались незадействованными

27. Вот, очень похожая взрывная травма, где была поллицизирована культя III луча. Пусть это и не совсем банальная поллицизация, т.к. повреждение ладонной дуги и сухожилий потребовали их реконструкции, кроме того, II палец был перемещен на культю III луча. Однако это решение представляется несомненно более экономичным (все в пределах одной кисти) и выигрышным, чем трансплантация пальцев стопы.

28. Пальцев может попросту не быть ни на кисти, ни на стопах, как у обмороженных.

29. Третий путь оставался микрохирургическим и заключался в создании наиболее совершенного, на наш взгляд, трансплантата для замещения утраченного большого пальца. Таковым мы считали продольно расщепленный I палец стопы. Дефекта опороспособности нет, поскольку остается плюсневая подушка и медиальная кожа I пальца. Сам трансплантат полностью васкуляризирован, имеет межфаланговый сустав, все сухожилия, и главное, может быть в точности подогнан по размерам.

30. Начальные результаты просто изумляли. В отдаленном периоде встречались артрозы, недостаточность коротких мышц. Но удовлетворенность пациентов оставалась высокой.

31. Сохранность зон роста была важным преимуществом продольного сегмента у детей.

32. Принцип парциального заимствования, то есть минимальный донорский дефект на стопе, позволял браться за все более тяжелые случаи ампутационных дефектов I луча, то есть вместе с продольным фрагментом I пястной кости. Горизонтальные линии на рентгенограммах показывают, что длина фаланг большого пальца и I пальца стопы одинакова, остается лишь редуцировать I палец стопы по ширине. Получали трехчленный палец с эстетическим соответствием, близким к идеалу. Для сравнения рядом – традиционная пересадка II пальца стопы при аналогичной исходной картине, но без воссоздания I пястной кости.

33. Чем длиннее остов пересаживаемого пальца, тем труднее укрыть его покровными тканями. По- казан литтлеровский лоскут, взятый с IV культи для укрытия основания нового большого пальца. Стопу же со временем все больше щадили. Пинцет удерживает остающийся на стопе медиальный лоскут кожи I пальца. Кроме того видно, что сегмент I плюсневой кости иссечен так, чтобы не затрагивать ее опорной поверхности. Рентген показывает попытку полностью восстановить и I палец стопы путем перемещения на его место II пальца стопы.

34. Еще одна такая операция, то есть изъятие трехзвенного сегмента I пальца стопы с сегментом I плюсневой кости. Кости II пальца стопы подтесывали для конгруэнтности и синтезировали с костными культями I пальца. Подография показывает полное сохранение ширины опорной поверхности донорской стопы. Однако ходьба страдала из-за артрозов в зонах новых плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов нового I пальца стопы, поэтому эти маневры были оставлены.

35. Эти наблюдения подводят нас к проблеме тотальной реконструкции I луча кисти. Наши наработки в этой области мы вынуждены назвать не более, чем попытками воссоздания трехчленного большого пальца. От поллицизации ладонных пальцев в этих 10 наблюдениях удерживали либо технические проблемы, либо требования пациентов. В половине таких наблюдений большой палец был воссоздан про- дольным сегментом I пальца стопы.

36. Здесь для оппонентопластики пересажены ко- роткие мышцы стопы, пересажены и васкуляризированные сухожилия, нервы, а также кожа тыла стопы. То есть мы имеем дело не с пересадкой пальца, а с комплексным трансплантатом тыла стопы. Дистальные фрагменты пальца – это продольный сегмент, а пястная кость – это II плюсне-фаланговая ось, ротированная на 1800. 34 36 37 33 35 Пластическая хирургия 61

37. Здесь для восполнения дефицита покровов в основании пальца добавлен дельтовидный лоскут, и почти во всех таких случаях была необходимость в нескольких симультантных пересадках. Капсула запястно-пястного неоартроза создана из рубцовой дермы. Палец первично установлен в положение оппоненции, ибо каждый последующий случай показы- вал весьма малый объем активных движений.

38. Ведь для достижения перечисленных требований – длина, внешний вид, стабильность, оппоненция – нужен не только палец сам по себе, но должны быть интактны нервы и сосуды, короткие и длинные мышцы, их сухожилия, кости и суставы. Если же каждый из этих компонентов требует реконструкции и последующей реабилитации, то вся функциональная цепь будет настолько слаба, насколько непрочно ее самое слабое звено.

39. Для пластики коротких мышц кисти традиционные трансплантаты сократимых мышц – нежной или широчайшей – не годятся. Приходилось изобретать. Здесь тенар восстановлен 4 зубцами серратуса. Дождавшись признаков моторной реиннервации через передний межкостный нерв, мы пересадили продольный сегмент I пальца. Видно, что напряжение коротких мышц сопровождается синергетическим напряжением нового тенара и заметной оппоненцией нового большого пальца.

40. Также тотальная утрата I луча кисти. Но это электротравма, известная тем, что выжигает глубокие и кабельные структуры – сосуды, нервы, сухожилия – на большом протяжении, тогда как кожа может быть сохранной. Такая кисть выжила после травмы случайно, она абсолютно афункциональна, нечувствительна, она мешает, и ампутация здесь вполне оправдана. Моя презентация, как видите, имеет обзорный характер, я бы даже сказал, мемуарный. Но некогда все эти проблемы были предметом диссертаций и выступлений на зарубежных съездах, которые принимались с большим энтузиазмом. В них были и необходимые для научного выступления цифры, и демонстрация функционального прироста. Здесь же научных целей мы не ставим.

41. Был взят многокомпонентный комплекс тыла стопы, вместе со II пальцем. Он нес кожу, васуляризированные сухожилия, ветви переднего берцового нерва, а также мышцу короткий разгибатель с моторным нервом. Этих донорских структур не хватало, и был мобилизован лучевой лоскут с того же предплечья с целью не только компенсации дефицита покровов, но и васкуляризированного ствола лучевого нерва, вставленного в диастаз срединного нерва. Сосудистая схема реконструкции очень сложна, такие операции очень длительны, стоили бы безумных денег, если бы в 80-х кто-то эти деньги считал.

42. Но никто их не считал и никто и не мешал обдирать пациента как липку (не переносно, а букваль- но – 4–5 микрососудистых трансплантатов, включая и укрытие донорской стопы свободным лоскутом, 2–3 десятка сосудистых и нервных анастомозов). Наградой был результат, даже такой скромный, но совершенно невероятный, если вспомнить отправную точку. Нами двигало честолюбие – ведь этого никто не делал. 43. Если бы ни коллапс системы в начале 90-х, то эти усилия наверняка привели бы к реконструкции полноценного большого пальца. Американцы, наши учителя, искренне дивились достижениям советской микрохирургии, но повторять их не торопились. Сегодня и в наших условиях такие масштабные эксперименты на человеческом теле, едва ли возможны.

44. Третья группа беспалости – отсутствие и большого и ладонных пальце на одной кисти. Стандартным методом микрохирургического восстановления схвата была пересадка II пальцев с обеих стоп на место большого и на ладонь. То есть две раздельные пересадки. Ведь, трансплантат из двух пальцев стопы не способен к их противопоставлению. 42 43 44 45 46 Пластическая хирургия 63

45. В желании уменьшить ущерб стопам, обойтись единственной пересадкой и улучшить эстетичность мы восстанавливали большой палец продольным сегментом, а роль ладонного противоупора отводили протезу. Схват оставался очувствленным, ведь ре- конструированный большой палец восстанавливал почти полную чувствительность.

46. Такой же случай.

47. Тем же нежеланием забирать пальцы с обе- их стоп, а только с одной, мы руководствовались, когда восстанавливали большой палец продоль- ным сегментом, а культю указательного, пригодную к протезированию, воссоздавали кожно-костным лоскутом.

48. Наконец нам удалось придумать, как забирать оба пальца с одной стопы, но так, чтобы они были пригодны к оппоненции, результат был наиболее косметичным, а ущерб стопе был минимальным. У обо- их трансплантатов была общая артериальная ножка, удлиненная для продольного сегмента аутовенозной вставкой.

49. Здесь фотографии стоп некоторых из этих пациентов, подограмма, отражающая нормальную площадь опоры, а также динамическое исследование ходьбы, показывающее равенство интервалов опоры и переноса нормальной и донорской стопы.

50. Только наша методика раздельной пересадки двух опонентоспособных пальцев с каждой стопы способна восстановить захват на обеих беспалых кистях.

51. Когда культя кисти очень короткая – на уровне оснований пястных костей, – то продольный сегмент и II палец стопы можно брать блоком, не разделяя, а просто раздвигая в оппонирующие позиции. Такая операция тоже никем не делалась. Но вот, одна кисть восстановлена, а что делать со второй, если она поморожена, а оставшаяся правая стопа также побита морозом?

52. И для такого случая тоже был предложен новый трансплантат – блок продольного сегмента и третьего пальца.

53. Моя одиссея завершилась к 1995 году. За каких-то 20 лет, к 2015 году, все величие наших достижений лишилось смысла перед лицом новых открытий. Но этот праздник уже никогда не будет нашим. У нас взамен Крым.