От комплиментов – к спору

Эстетическая медицина, том VII, №1, стр.53-57, 2008

От комплиментов – к спору. Послесловие.
А. Боровиков

Мы все должны быть благодарны дилеру фирмы McGhan Александру Анатольевичу Артемьеву. Мало кто из хирургов внес так много в понимание проблемы, как этот талантливый и превосходно образованный менеджер [1].

Сравним отзыв А. Артемьева с текстами трех авторов, этот отзыв вызвавшими.
С. Нудельман делит подходы к планированию аугментации на эмпирический и геометрический [2]. «Не в этом дело», — отвечает А. Артемьев. Любое проектирование груди – это лавирование между красными флажками, ограничениями, будь они расставлены хоть линейкой, хоть интуицией.
«Эстетические стандарты и цель операции формулирует не пациентка, а хирург» [2]. «Да нет же», — опять отвечает А. Артемьев. Хирург не лидер, а смиренный «соавтор» компромисса, в котором содержатся в том числе (и в большом числе) нежелательные включения. Сам по себе имплантат, «материальный объект», засунутый в дотоле здоровое тело — не сахар. И хирург не волшебник, а лишь «волею пославшей мя жены» проводник оного объекта.
«Разве стремление хирурга улучшить данное от природы является ненужным?» [2]. «Кому нужна естественность?» [3]. Думаю, именно эти лозунги и побудили А. Артемьева взяться за перо. Да, неестественность – обязательное следствие, если мы хотим, чтобы результат был заметен. Но можно ли считать ее безусловным позитивом без минусов, как настаивают хирурги? Да и в гламурных журналах об этом не распространяются. Артемьев настаивает: «Хирург должен демистифицировать результат, обучать пациентку».

«Опыт и осмотрительность хирурга способны преодолеть любые препятствия на пути к достижению полной удовлетворенности пациентки» [2]. «Так-то оно, конечно, так», — осторожно замечает Артемьев,- «Только удовлетворенность эта «полна» как раз тем, что включает, кроме восторгов, еще и сознательное принятие всех ограничений и неизбежных негативных моментов».
«Разъяснение неизбежных отрицательных моментов и их фотодемонстрация, открытое информирование о возможных осложнениях ведут к сокращению потока первичных пациенток. Напротив, уверения о стопроцентном отличном результате, эксплуатирующие доверие публики к врачам, даются легко и не сокращают первичный поток. Исходя из нашего убеждения, что эндопротезирование превращает здоровую женщину в «пациентку», т.е. носительницу той или иной симптоматики, пусть и минимальной, мы считаем такие заявления намеренной дезинформацией»[1]. И эту позицию разделяют со мной не хирурги, а… продавец эндопротезов! Это не они, а Артемьев предостерегает: «Наиболее коварным фактором является вторичный птоз, так как он проявляется лишь со временем», очевидно, обескураженный фотографиями опытного хирурга Л. Павлюченко, на которых [4, (фото 5)] аугментация в точности воспроизвела «гипермастию», показанную тем же автором на фото 1 [4], а птоз более, чем очевиден, через каких-то полгода. При этом автор уверяет, что провисание груди уменьшено, форма ее улучшена, а положение на грудной стенке «удовлетворяет пациентку и хирурга» [4]. А. Артемьев, поборник роста продаж, увещевает и предостерегает. А врачи выносят на обозрение отборные результаты и настаивают, что пациентки «в восторге» [3]. И вновь я польщен общностью нашей позиции, которую я противопоставил «заговору молчания» — именно так я назвал отношение коллег к неизбежным проблемам эндопротезирования [5]. Здесь, однако, время вернуться от комплиментов к делу, то есть к спору. На сей раз с А. Артемьевым.
Я не могу разделить общего пиетета по отношению к Дж. Теббеттсу, который, в моих глазах, к упомянутому заговору причастен. Для упомянутых здесь моих коллег он – глашатай того самого триумфализма увеличивающей пластики, где «мало неясного осталось» [4]. Им этот авторитет необходим, чтобы уйти от внутреннего конфликта, вызываемого негативными результатами (и присущего любому хирургу, результаты анализирующему) и продолжать «приближать природу к идеалу» [4].

Нет ни одного автора за последние 10 лет, который занял бы столько страниц в журнале «Plastic and Reconstructive Surgery», как Дж. Теббеттс. Возьмите статью Дж. Теббетса «Самые грандиозные мифы об увеличении груди» [6]. Перевод Алины Ермолаевой точен и потому читается с таким трудом. Она буквально воспроизводит велеречивость автора, которую можно сократить втрое безо всякого ущерба для смысла. Читатели пеняли редактору, что на статьи [7-8] Дж. Теббеттсу было предоставлено 40 страниц драгоценного места самого востребованного журнала, тогда как содержание их сомнительно и укладывается в несколько амбициозных заявлений:
— двусторонняя аугментация занимает 25 минут. Среднее время от разреза до выписки – 217 минут;
— более 95% пациенток возвращаются к обычной жизни и способны лежать на груди спустя 24 часа после аугментации. На видеопленке пациентка танцует на балу вечером после субпекторальной (!) аугментации;
— ни одной из пациенток не нужны дренажи, локальные инъекции анальгетиков, межреберная блокада, бандажи или иное лечебное белье. Единственный анальгетик – ибупрофен [7-9].

В отклике на эти заявления они названы «a bit absurd, a bit of a muda (a Japanese word for “waste”)»[10]. То есть, «капельку абсурдными, вроде — muda — «отбросы» по-японски». Этот автор заканчивает словами: «Останавливаюсь, чтобы book-length (длиною в книгу) ответ д-ра Теббеттса на мое письмо уместился в этом номере». Ответ, конечно же, последовал и был, конечно же, впятеро длиннее письма. Преисполненный сарказма, начинался он с обыгрывания слова, выделенного выше курсивом. Суть ответа сводится к трем тезисам: «Не умеешь, так молчи», «Художника каждый может обидеть» и (о, ирония!) «Поменьше надо писать в редакции» [11].

С 2000 года вы найдете десятки писем американских пластических хирургов в редакцию «Plastic and Reconstructive Surgery», выражающих протест против его выступлений. Я встретил единственное письмо в его защиту, где автор сетует: «Заявляю, что я устал от растущего потока критики в адрес д-ра Теббеттса, хотя он и выступает мощным оппонентом в словесном жонглировании. Но почему же я не припомню ни одного письма с выражениями благодарности ему как учителю?» [12]. А и впрямь, почему? Американцы, что, «блуждают в идеологическом тумане» «беспомощных концепций»? А что касается волшебных свойств «анатомических форм», «текстуры», «системы матрица», то они, может быть, «не имеют об этом ни малейшего понятия» [4]? И эдакие-то невежды подбираются к рубежу в полмиллиона аугментаций в год!

Благодарность Дж. Теббеттс снискал на нашей почве, и тут причины совершенно понятны. Усилия А. Артемьева по пропаганде биоразмерной системы в 1995-1996 гг. пришлись на полное «концептуальное безрыбье». Помню, как, воодушевленно впитывавший эти лекции, я внутренне вскипал, слыша громкие реплики сидевших в первом ряду маститых коллег: «Чепуха!» или «Да что тут нового?» Не мог их не слышать и А. Артемьев, и он знает, насколько пустым было место, на которое он привел нам Дж. Теббетса. Так что в последующие годы я не удивлялся, когда на вопрос «Ты какие протезы ставишь?» слышал ответ начинающих коллег: «Как какие? Конечно 410! А разве есть еще что-нибудь?» Я не удивлялся, я сам был таким. Время, однако, изменилось, только вот Дж. Теббеттс остался прежним.

Лет 8 назад в одной книге по эстетической хирургии я наткнулся на главу по аугментации и с радостью узнал фото пациенток, отлично знакомые мне по «методическим рекомендациям», выдававшимся российским «рекрутам сверх-текстуры и анатомической формы», т.е. участникам «биоразмерных» семинаров 1995-1996 гг. С той же радостью я отметил автора главы — великий Джон Теббеттс. Но… год издания той книги был 1990 («анатомия» вкупе с когезивом и сверхэффективной текстурой появилась лишь в 1993). В главе содержалась все та же биоразмерная идея, те же таблицы и номограммы, но описаны они были для… круглых салиновых протезов с полиуретановым покрытием (Meme). Я не верил глазам, но ошибки не было – те же 3 пациентки, тот же легкий птоз у третьей. Те же рассуждения, что и в полученных мною в 1996 г. «методических рекомендациях», безапелляционно утверждавших, что подобные результаты могут быть достигнуты исключительно при освоении технологии имплантации 410 стиля. Тот же автор – «великий» Дж. Теббеттс. Став консультантом McGhan, он даже не удосужился подыскать иные картинки. Гений плюет на мелочи. Главное – величие идеи. Экая незадача для наших соотечественников, презирающих американских недоумков за «круглые мешки с подсоленной водой» [4] и усматривающих величие Дж. Теббеттса в его открытии – «имплантатов разной формы» [4] (читай анатомической), понимающих это величие в непосредственной связи с когезивностью (плотностью, как мы с вами договорились [5]), и сверх-текстурой). Какая незадача узнать, что самые первые силиконовые протезы 60-х и 70-х годов были той самой анатомической формы, от которой вскоре отказались по веским причинам [13], и которую Дж. Теббеттс лишь «воскресил» [22].

Сомнения мои росли по мере получения результатов. Результатами я называю не картинки «до-после», которых у меня более тысячи, а ситуацию через 3 и более лет после имплантации. Их у меня менее сотни, растут они крайне медленно, несмотря на все телефонные усилия. Но уже к началу 2000 годов становилось очевидно, что обещанного «полного контроля результата» не получается. Не было и разницы с круглыми протезами по форме аугментированной груди. А вот дополнительные проблемы были [5].

Я начал читать внимательнее и не только инструкции Дж. Теббетса, но и мнения оппонентов. Что за «базовая методика Теббиттса»? Какой из трех алгоритмов, следовавших с интервалом в несколько лет, А. Артемьев называет «базовым»? Первый [14]? А. Артемьев пишет, что «в своих последующих публикациях Теббиттс не отказывался от своей методики, а развивал её». Да нет же, сейчас Теббеттс сам предупреждает (отдадим ему должное) об опасностях применения биоразмерной системы, запатентованной фирмой McGhan в 1994г. [14]. Главный ее порок, по признанию автора, «двумерность, планиметричность» [15]. Следуя ей, хирург планировал очертания груди, порой далеко выходящие за ее естественные границы, не думая о необратимых последствиях истончения покровов. Второй (алгоритм TEPID 2002 года) [16]? Но уже через 3 года, очевидно, осознавая тяжеловесность и трудозатратность обилия аббревиатур и замеров, он выдвинул третий (алгоритм High Five) [17]. В нем виден коренной поворот от «концепций» к здравому смыслу: всего пять замеров, дающих пять решений за пять минут! Смысл этот в том, что свойства тканей молочной железы можно установить даже при самом кратком осмотре и именно они определяют прогноз, а, значит, и тактику. А разве это не было очевидно с самого начала аугментационной маммопластики?
«Он дал алгебру простых действий», — пишет А. Артемьев. Вместо ответа предлагаю ознакомиться с его статьей, где он дал последний алгоритм [17]. Даже если постараться не обращать внимания на многочисленные смысловые повторы, то и тогда будет совсем не «простым действием» пробраться через все множество аббревиатур, цифр, сложений и вычитаний. А идея-то проста. Протез — инородное тело, и чем меньше он «насилует» ткани, тем менее вероятны отдаленные проблемы.

Эта нехитрая идея оставляет нам, однако, широкое поле для частных вариаций. Алгоритм же Теббеттса «окончательный и обжалованию не подлежит». Для каждого случая существует единственное верное решение, шаг влево или вправо – ошибка. В этом – его вызов здравому смыслу, хирургическому да и всему жизненному опыту.

«Теббиттс не уговаривает никого использовать свою методику». А вот эти слова А. Артемьева позволяют мне подобрать завершающие «штрихи к портрету». Не будем повторять вслед за американским хирургом слов об «агрессивной раскрутке» (“…all of us know…that Dr. Tebbetts’s attitude towards his implant is both aggressive and promotional” [19]), но согласимся, что при всей академичности статьи Дж. Теббеттса наполнены «уговорами» и воззваниями – перечтите те же «Мифы…» [6]. Я пропускаю мимо ушей обвинения в корысти, выдвинутые Дж. Теббеттсу, не в ней дело. Дело в его хирургическом «эго». Это оно агрессивно провозглашает: «Мои методики самые совершенные, мои результаты непревзойденные». Вот откуда «алгоритмо-творческий зуд», вновь и вновь толкающий его на заявления, что очередной, в том числе и последний алгоритм («великолепная пятерка») обладает некими сказочными свойствами и сводит реоперации до неслыханно низкого уровня – 0% за 3 года [18].

Дж. Теббеттс – яркая фигура, талантливый учитель. Сегодня я благодарен Теббеттсу не за «концепции», так долго водившие меня за нос, а за суммирование, систематизацию, пожалуй, всех основных проблем аугментации. Он хороший союзник в борьбе с господством в нашей (и не только) прессе Глеба Капустина (рассказ В. Шукшина «Срезал»), в установлении четких предметов дискуссии. Пять лет назад я писал, что «невозможно найти даже двух текстов разных авторов, где отыскалось бы хоть что-то общее в формулировке проблем, постановке задач и можно было бы сопоставить результаты их решения. Это настоящая семантическая блокада на пути развития данной области пластической хирургии» [20]. Недавно А. Артемьев был участником панельной дискуссии, где мы, хирурги, пытались найти общие формулировки и сопоставить результаты [5]. Не слишком успешно. Сегодняшний предмет – обсуждение статьи Г. Броди – и вновь мимо. Лишь один из трех дискуссантов [3] ухватил проблематику этой статьи, но развил лишь одну тему – «естественность».

Для меня главная заслуга Дж. Теббеттса в том, что у него, как ни у кого другого, выпукло очерчены и прекрасно структурированы именно проблемы аугментации. Парадокс в том, откуда ему так хорошо известны все беды, ведь публикуемые им результаты безгрешны. Бумага все стерпит?
То, что доктор Пер Хеден оказался в тексте А. Артемьева рядом с Дж. Теббеттсом, не удивляет. То же «эго», те же тысячные потоки наблюдений, тот же триумфализм, те же активный «санпросвет» — книжки «для публики», тот же производитель тех же эндопротезов. Мой сарказм взывает к здравому скепсису, уже выполнившему свою охранительную роль в отношении Дж. Теббеттса, но еще не создавшему иммунитет к новому представителю того же штамма. И вот, уже с этого года из одной презентации (статьи) в другую начала кочевать ссылка «Частота разрывов когезивных анатомических имплантатов 410 стиля – (всего) 8% за 11 лет» [21]. Спекулятивные рассуждения, особенно опасные тем, что вытекают не из подтасовки результатов (это невозможно проверить), а из самого дизайна «исследования». Чтобы убедиться в этом, я дотошно проанализировал статью, результаты я свел в презентацию, показывающую «фокусы» Пер Хедена вкупе с Inamed. Так, разрывы искали у пациенток, перенесших аугментацию 9-12 лет назад, но только у тех, кто не был реоперирован за эти годы. Так что 8% — это не сумма разрывов за 11 лет, а «срез» на отрезке времени «11 лет после». «Добрый следователь» скажет, мол, все пациентки доносили разорванные протезы до 11 лет, когда их и обследовали. «Злой следователь» ответит, что каждый год протезы рвались с равной частотой, обнаруженной автором – 8%, и попадали на реоперацию, тогда сумма близка к 80%. Совсем «злой» заметит, что частота поломки любого изделия растет во времени не линейно, а экспоненциально.

Завершу ответом на нередко слышимый упрек: «Нельзя фиксироваться на проблемах и недостатках. Следует балансировать критику позитивом.» Оглянемся вокруг. И в печати, и с трибун – сплошной «позитив». В первых рядах Дж.Теббеттс, Пер Хеден и др. «Делай, как я! Ноль реопераций! Каплевидые когезивные решают любые проблемы! Вероятность разрывов и ротации ничтожна!» На мой взгляд, как раз этот-то триумфализм и нуждается в балансировке сомнениями и опасениями. Хирург, убежденный триумфаторами в том, что имплантаты «четвертого поколения» автоматически решают проблемы и птоза, и асимметрии, и тубулярности, и т.д. опасен не только для пациентов, но и для самих производителей, дискредитируя их продукцию. Вот почему оба лидера продаж столько денег тратят на обучение. Вот почему Ментор поддерживает концепцию Bodylogic, противопоставленную дюжиной ведущих пластических хирургов алгоритмам Теббеттса. Если спросить, как обозначить в двух словах, что именно противопоставлено, я бы сказал – скромность, здравый смысл.

Список литературы

1. Боровиков А.,Тваури А.,Тер-Никогосян Г. Консультация и концепция аугментационной маммопластики. Вестник эстетической медицины. 1,1:25-32, 2002.
2. Нудельман С. Комментарий к статье «Совершенная грудь.Что это? Можно ли ее сделать?». Эстетическая медицина, том VI, №3, 359-361, 2007.
3. Щербаков К. Кому нужна естественность? Эстетическая медицина, том VI, №3, 363-366, 2007.
4. Павлюченко Л. Красивую грудь сделать можно. Эстетическая медицина, том VI, №3, 368-373, 2007.
5. Боровиков А., Артемьев А., Пинчук В., Нудельман С., Храпач В. Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия. Эстетическая медицина, том IV, №1, стр. 113–132, 2007.
6. Теббетс Дж. Самые грандиозные мифы об увеличении груди. Эстетическая медицина, том I, №2, стр. 87-96, 2002
7. Tebbetts J. B. Achieving a predictable 24 hour return to normal activities after breast augmentation: Part I. Refining practices by using motion and time study principles. Plast. Reconstr. Surg. 109: 273, 2002.
8. Tebbetts J. B. Achieving a predictable 24 hour return to normal activities after breast augmentation: Part II. Patient preparation, refined surgical techniques and instrumentation. Plast. Reconstr. Surg. 109: 293, 2002.
9. Tebbets J.B. Letter to the editor. . Plast Reconstr Surg 110, 4, 1194-1195, 2002.
10. Palumbo S.K. Augmentation Mammoplasty. (letter to the editor). Plast. Reconstr. Surg. 110, 2, 703, 2002.
11. Tebbets J.B. Reply (to the letter to the editor). Plast. Reconstr. Surg. 110, 2, 703-704, 2002.
12. Duffy M.J. Reply (to the letter to the editor). Plast. Reconstr. Surg. 110, 1, 347, 2002.
13. Cronin T. D. and Gerow F.J. Augmentation mam­maplasty: A new «natural feel» prosthesis. In Transla­tions of the Third International Congress of Plastic Surgery. Amsterdam: Excerpta Medica, 1964. Pp. 41-49. Excerpta Medica International Congress Series, No. 66.
14. Tebbets J.B. Dimensional Augmentation Mammaplasty Using the BioDimensional System. Santa Barbara, Calif., McGhan Medical Corporation, 1994, Pp 1-90.
15. Tebbets J.B. Wishes and Tissues: A Concern about Dimensional Planning Systems that Lack Volume Restrictions and Do Not Prioritize Long-Term Soft-Tissue Coverage. Plast. Reconstr. Surg. 117, 1, 318-320, 2006.
16. Tebbetts J. B. A system for breast implant selection based on patient tissue characteristics and implant-soft tissue dynam­ics. Plast. Reconstr. Surg. 109:1396, 2002.
17. Tebbetts J. B. and Adams W. P., Jr. Five critical decisions in breast augmentation using five measurements in 5 minutes: The high five decision support process. Plast. Reconstr. Surg. 116, 7, 2005-2016, 2005.
18. Tebbetts J.B. Achieving a Zero Percent Reoperation Rate at 3 Years in a 50-Consecutive-Case Augmentation Mammaplasty. Premarket Approval Study. Plast. Reconstr. Surg. 118, 6, 1453-1457, 2006.
19.Burnham B.E. Augmentation mammaplasty and use of a “tilt test”. Letter to the editor. . Plast Reconstr Surg 110, 1, 346-347, 2002.
20. Боровиков А.,Тер-Никогосян Г. Эстетическая маммопластика. О чем мы говорим? Aнналы Пласт.Реконстр.Эстет. хирургии 3: 43-46, 2002.
21. Per Heden, Nava M. B., van Tetering J. P. B. et al. Prevalence of Rupture in Inamed Silicone Breast Implants. Plast. Reconstr. Surg. 118, 303-308, 2006.
22. Brody G. The perfect breast: is it attainable? Does it exist? Plast Reconstr Surg 113, 5, 1500-1503, 2004