Показания к расширенной подтяжке лица

Типовыми приемами хирургического омоложения лица являются: нижне-латеральная подтяжка кожи шеи и щек, отслоенной парааурикулярным доступом; латеральная платизмопластика (отслойка и натяжение кзади шейной мышцы); медиальная платизмопластика — сшивание разошедшихся краев шейной мышцы посредине; блефаропластика, понимаемая как иссечение кожно-мышечной полоски и ретросептального жира. Они применимы к подавляющему большинству пациентов, однако не лишены недостатков. Кожная подтяжка дает скорый рецидив птоза мягких тканей, особенно при относительной микрогнатии. Она не способна дать омоложение орбиты, и нередко заметна дисгармония: натянутый низ — складчатый верх лица.

Большинство хирургов считает эти недостатки малосущественными, так как пациенты чаще всего довольны. Оперативная техника остается стандартной, что позволяет оценивать большое число наблюдений, оперированных одинаково, накопить значительный опыт, предвидеть результаты, а значит, и улучшать их, совершенствуя показания в сторону сужения. Это путь надежности и умеренности.

Второй путь — расширять масштабы операции в стремлении добиться максимума в каждом отдельном случае. Введение в план вмешательства дополнительных приемов делает тактику хирурга многовариантной и лишает его возможности достоверно сопоставлять результаты. Поэтому показания к таким приемам в сфере логики, а не опыта. Именно логичностью аргументов привлекает композитный лоскут Hamra, когда радикально поднимают SMAS, а кожу почти не отслаивают. Однако и противоположный подход не менее логичен — радикальная диссекция кожи до носогубных складок и подбородка прямо, а не косвенно ликвидирует внешние признаки возрастного птоза, кожа бандажирует глубокие ткани не хуже, а лучше SMAS. Логично и сочетание обоих приемов — радикальный подъем и кожи и SMAS по отдельности (метод Owsley), но это резко повышает травматичность. Идея периорбитального омоложения путем включения круговой мышцы глаза в композитный лоскут заманчива, но сам автор, Hamra, почти всегда дополняет фейслифт субцилиарным доступом и отдельной зигоорбитальной диссекцией. Следующим логическим шагом на этом пути будет субпериостальная диссекция средней зоны и подъем ее блоком вертикально, а не латерально. Становится нужна кантопластика, на которую, помимо самостоятельной эстетической цели, возлагается и задача профилактики круглого глаза. Однако нам не встречалось исчерпывающего обоснования преимуществ расширенной диссекции средней зоны лица по сравнению с подтяжкой одной только круговой мышцы, сколь бы логичной ни была идея «восполняющего», а не резекционного омоложения глазницы. Радикальная элевация средней зоны «вынуждает» к подтяжке лба, чтобы редрапировать избытки кожи латеральнее орбит.

Между тем усложненность, повышенная травматичность и послеоперационая морбидность таких новых оперативных приемов как под/наднадкостничная подтяжка верхних 2\3 лица; поднадкостничная подтяжка средней зоны лица, кантопластика с подтяжкой круговой мышцы глаза и других, требуют веского обоснования показаний. Обобщая опыт их применения, мы пришли к следующим заключениям.

1. Трудно уловить разницу непосредственных (полгода) результатов первичного лифтинга в варианте кожно-апоневротической латеральной тракции и в глубоком, радикальном варианте (например, с поднадкостничной подтяжкой средней зоны). Первый вариант, особенно если добавить вертикальный вектор натяжения SMAS к височной фасции, способен приподнять массу щеки в скуловую область и даже приподнять угол глазной щели так же, как и второй вариант. Частичный рецидив птоза средней и нижней зон также равно возможен. Представляется, что показания к включению глубокой подтяжки в план традиционной операции станут отчетливыми лишь после многолетних наблюдений и систематизации типов птоза разных зон лица, где каждому из типов будет соответствовать свой набор хирургических приемов подтяжки.

2. Заметная и стойкая подтяжка бровей возможна лишь при глубокой отслойке-транспозиции-фиксации. Если такая цель стоит, то показания к радикальному фронтлифтингу безусловны. Показания к фронтлифтингу как средству ликвидации сборивания кожи в темпоральной области в результате нижне-средней подтяжки относительны, потому что складки можно расправить и расширенной подкожной диссекцией в этой области.

3. Безусловны показания к многослойной разновекторной (поднадкостничный + мышечный лоскут + кантопластика) подтяжке средней зоны как средству коррекции типичных осложнений обычной резекционной нижней блефаропластики (круглый глаз, эктропион). Более того, и первичная нижняя блефаропластика, на наш взгляд должна быть оставлена в пользу подтяжки средней зоны. Однако утверждению такого подхода препятствует много большая травматичность и стоимость подтяжки средней зоны.

На сегодняшний день считаем показания к расширению лифтинга за пределы кожа-SMAS-платизма не универсальными, а специальными.