Боровиков и Тамаров пластическая хирургия

Редакционный комментарий к статье Альберто Ди Джузеппе и Глаусо Менна “Гармонический лифтинг. Ремоделирование кожи лица при помощи ультразвука”

Переводчиком сохранены авторские обозначения процедур, поскольку на Западе они устоялись. Мы же имеем возможность подойти к терминам критически, чтобы оставить себе для единообразного их понимания наиболее адекватные варианты.

Ритидектомия в нашем понимании – это открытая эксцизионная процедура по ликвидации рельефных складок кожи лица и шеи путем либо прямого их иссечения, либо растяжения и сглаживания путем иссечения кожи смежной зоны. Для процедуры, описанной в статье, термин ритидектомия подходит меньше всего, поскольку авторы особо подчеркивают такое ее достоинство, как минимизация, а чаще – полное исключение иссечения кожи.

Лифтинг (фейслифтинг) – подтяжка лица. Доказательным результатом процедуры должно явиться смещение тканей против векторов старения (в основном вверх). Сокращение же кожи – основной омолаживающий механизм авторской процедуры – не имеет определенного вектора. Предположение, что сокращение и редрапировка кожи происходит “по линиям контракции волокон коллагена” повисает в воздухе, поскольку никто не знает, каковы эти линии и есть ль они вообще.

Липопластика или липоскульптура, на наш взгляд, должна обозначать вариант контурной пластики покровов путем не только извлечения, но и перемещения жировой ткани. Авторы же лишь извлекают ее после ультразвукового (УЗ) эмульгирования. Само выражение “Техника, известная как липопластика при помощи ультразвука (ultrasonically assisted liposculpturing – U.A.L.)” неверно в принципе, так как жировая эмульсия требует возможно более полного удаления и уж точно не пригодна к реимплантации.

Название “гармонический лифтинг” присвоено процедуре авторами, имеющими на это право. Однако заметим, что в омолаживающей хирургии лица количество таких авторских названий стремительно растет, хирургической сути они чаще не раскрывают, а отличаются лишь своеобразием комбинирования известных ранее приемов. Данная методика комбинирует эффект подкожной диссекции (общий элемент для любой подтяжки кожи, выполнимый любым, в т.ч. и открытым способом) с УЗ обработкой глубоких слоев дермы, вызывающей посттравматическую перестройку и ретракцию дермы вместе с прилегающим к ней слоем поверхностной фасциальной системы, где она представлена коллагеновыми трабекулами retinacula cutis. Первый компонент – диссекция – необходим для того, чтобы дать возможность коже сократиться под действием второго компонента – УЗ обработки. Третьим элементом выступает липэкстракция в УЗ варианте. Каждый из трех элементов известен как самостоятельная методика, что отражено авторами в обзоре литературы. Их комбинирование позволяет, якобы, добиться эффекта радикального фейслифтинга при много меньшей болезненности вмешательства. Это – суть статьи, заслуживающая уже не терминологического а содержательного обсуждения.

Утверждение “Гармонический лифтинг может с успехом применяться при работе с молодыми пациентами, которым необходимо удалить жировые излишки щек и шеи…” не представляет интереса, поскольку для удаления жира достаточно одного лишь третьего компонента методики – липосакции. А вот продолжение той же фразы “…а также с более пожилыми пациентами для лечения дряблой кожи и сглаживания морщин” заслуживает всяческого внимания. Авторы, к сожалению, не делят морщины на поверхностные, эпидермальные, и глубокие, рельефные. Поэтому предположим оба варианта.

В первом случае справедливо сравнение авторами своей процедуры с пилингом или лазерной шлифовкой, уместно и упоминание ими классификации типов кожи по Fitzpatrick, лечения последствий угревой сыпи и предупреждения кожной гиперпигментации. Логичным представляется также их тезис, что эффект тем больше, чем ближе УЗ обработка к поверхности кожи. Эффект обусловлен такими факторами, как “скелетизация поверхностной фасциальной системы и термическое воздействие на внутреннюю поверхность кожи и коллагеновые структуры”, что сопровождается “вертикальным сокращением волокон коллагена в дермисе”. Логично заключить, что без травмы кожи не будет и эффекта ремоделирования, однако авторы настаивают на атравматичности метода, выгодно отличающей его от пилинга, дермабразии и лазерной обработки. “При этих способах процесс заживления, как отмечал в своих работах Di Guiseppe [13,14,15], зависит от глубины проникновения и степени повреждения”. Тогда как “кавитация приводит к эмульгированию только жировых клеток, при этом все окружающие структуры (сосуды, нервы, коллагеновые и эластические волокна) остаются неповрежденными”. Значит ли это, что эффект УЗ достигается без травмы кожи? Зачем рисковать дополнительной травмой, если “ретракция кожи следует за простой липосакцией”? На такое же противоречие мы указывали, комментируя статью этого же автора об УЗ-подтяжке молочной железы (см. первый номер данного журнала). Его разрешить могло бы слепое контролируемое сопоставление баланса “травма-ретракция”, свойственного сравниваемым методикам (пилинг, лазер, УЗ-обработка или простая липосакция) при конкретном типе кожи по Fitzpatrick.

Второе предположение – авторы имеют в виду ликвидацию глубоких морщин, вернее рельефных возрастных искажений контуров лица. Тогда обсуждение переходит в плоскость “переоценки поверхностной ритидектомии”, и понятно становится стремление авторов обосновать преимущества поверхностной (кожной) подтяжки перед глубокими методиками. Спор о том, что лучше – быстрая отслойка и натяжение кожи или же послойное травматичное ремоделирование всех мягких тканей вплоть до надкостницы – уже ведется на страницах нашей печати, и мы не будем здесь в него вдаваться. Заметим лишь, что главным аргументом сторонников кожной подтяжки является как раз быстрота и атравматичность “открытой” отслойки кожи лица и шеи. Тогда вопрос к авторам: действительно ли “закрытая” УЗ-диссекция с ее термической травмой кожи (необходимой для ее ретракции) менее травматична, чем простая отслойка куперовскими ножницами после гидропрепаровки? Теоретически – нет. Второй вопрос – полнота отслойки.

Авторы говорят о возможности “минилифтинга” в виде SMAS-пликации. Но для работы на SMAS требуется “открыть” его путем полной отслойки кожи. Канюлей добиться ее невозможно, поэтому авторы просят нас поверить, что их процедура “делает более податливыми кожно-надкостничные соединительно-тканные тяжи Фурнаса”. Означает это то, что эти основные удерживающие кожно-надкостничные связки остаются непересеченными. Эти связки столь мощные (как говорят сами авторы в другом месте статьи: “Кожа сращена с глубокими тканями по линиям складок и вдоль височной дуги”), что их эфемерная “податливость” никак не может позволить ремоделирование SMAS. Для этого требуется полное их пересечение.

Видимо, фейслифт вообще в понимании авторов соответствует нашему пониманию ограниченной кожной подтяжки. Об этом свидетельствует и следующая цитата: “Во время процедуры гармонического лифтинга требуется минимальное перераспределение кожи. Мы предлагали его как наиболее щадящий способ хирургического омоложения, поскольку не слишком броские изменения, вызываемые отслойкой на уровне подкожной клетчатки, не нарушают гармоничность выражения лица”. О том, что “традиционный фейслифт” в их понимании – это чисто плоскостная латеральная подтяжка кожи лица и шеи, свидетельствует и указание авторов на их собственные результаты такой традиционной подтяжки. Среди показаний к своей новой процедуре они упоминают “проведение круговой пластики лица во второй или в третий раз, когда частичное иссечение кожи не рекомендуется, но в центральной части лица необходимо обеспечить эффект подтяжки кожи”. Знакомая картинка – перетянутые латеральные отделы лица, часто с искажением оси уха и отсутствие какого бы то ни было омоложения в средней зоне медиальнее.

Для нас доселе коррекция в подобной (к сожалению, нередкой) ситуации заключалась в изолированном хирургическом подъеме глубоких слоев средней зоны. Авторы предлагают для этой же цели подкожную УЗ-липосакцию этой зоны. Действительно, ретракция кожи сгладит складки. Но как обеспечить с краниальное перемещение тканей, объемное восполнение скуловой и подглазничной областей? Липосакция способна только удалить жир, где он лишний, но никак не добавить его туда, откуда он стек вниз и где он требуется для истинно омолаживающего трехмерного ремоделирования контуров лица. Здесь мы невольно обнаруживаем свою позицию в споре, в который не собирались вдаваться – способна ли плоскостная латеральная кожная подтяжка дать истинное омоложение. Авторы постарались дискредитировать глубокий трехмерный лифтинг, но сам факт необходимости повторного вмешательства на средней зоне свидетельствует против них. По сути “гармонический лифтинг” – это одноплоскостная процедура, не способная к восполнению объемов.

Цитата “Подтяжка лба проводится в подкожной плоскости, через претрихиальный разрез. Это позволяет получить более высокий подъем латерального хвоста брови и височных областей, что приводит к нивелированию “гусиных лапок” и лобных впадин” обращает нас к рассмотрению кожной подтяжки лба. Действительно, отслоив кожу до бровей, удается высоко поднять латеральные хвосты бровей, просто натянув кожу и удалив излишки. Но на какой срок? Шлем скальпа хорошо смещаем, и под действием каудальной тяги со стороны кожи лба быстро сползает кпереди и вниз, снимая натяжение с кожи лба и опуская брови на прежнее место. Это давно известная проблема, для решения которой разработаны глубокие варианты отслойки с пересечением надкостничных сращений Knize вплоть до латерального канта, и предлагаются все более жесткие варианты фиксации вплоть до винтов в кости черепа. Не ясно, чем именно УЗ-обработка улучшает фиксацию натянутого кожного лоскута в сравнении с простой отслойкой кожи. Также не ясно, как достигается “ликвидация горизонтальных морщин на лбу и над переносицей”. Да, действительно, кожа под воздействием УЗ-липосакции сокращается, но без отслойки, ослабления и натяжения вверх фронтальной мышцы мимические горизонтальные складки не могут исчезнуть. Более того, представляется, что их будет больше, ведь удаляя или истончая жировую прослойку между мышцей и дермой, мы способствуем прямому их сращению и прямой трансляции даже минимальных сокращений мышцы на кожу (как это происходит при избыточной липосакции шеи и живота). Так что назвать “гармонический лифтинг альтернативной эндоскопической пластике лба” кажется нам преувеличением. Такой же комментарий относится и к цитате “Через разрез на верхнем веке направляем зонд в область переносицы, а затем в центральную часть лба, отслаивая места прикрепления к коже мышц corrugator и procerus”. Ведь известно, что ликвидация складок глабеллы требует ослабления мышц, а отслоенная кожа лишь прочнее срастется с ними.

Сказанное нами не может умалить достоинств этой новаторской публикации. Первопроходцам мы всегда благодарны: они берут на себя риск, а нам оставляют пищу для спокойных и обстоятельных рассуждений. В разделе “Заключение” авторы очень корректно сами настраивают читателя на взвешенный подход к своей методике. Особое уважение вызывает их политика бесплатной коррекции в случае неудовлетворенности пациента. Ее придерживаются, наверное, и многие из нас. Но кто из нас выдает такой вексель пациенту еще до первой операции?

Мы заключим свой комментарий обсуждением еще пары цитат из “Выводов”.

“К преимуществам методики относятся незначительные потери крови, безболезненность, короткий и комфортный восстановительный период, простой послеоперационный уход”. Перечисленные преимущества актуальны для тех пациентов, для которых эти факторы первостепенны, и для тех клиник, где кровь, травма и боль – слишком большие проблемы. Но есть и другие пациенты, требующие радикальности. Есть и другие хирурги, придерживающиеся взгляда, что драматизм и сложность операции присущи хирургии как таковой и не могут заставить отказаться от следования четким анатомо-хирургическим принципам. Коль скоро принципы осознаны, надо искать наиболее рациональные пути их достижения, а не подменять их.

Поэтому мы не можем согласиться с последним выводом статьи “Результаты процедуры сравнимы с результатами более длительных и сложных хирургических операций”. Сравнение подкожных манипуляций канюлей и “минилифтинга” с полным объемным ремоделированием мягких тканей лица не может быть выигрышным с точки зрения результатов. Мы бы предложили для сопоставления брать омолаживающие процедуры, близкие к “гармоническому лифтингу” по глубине и радикальности – кожную подтяжку, лазер, дермабразию и т.д. Именно в этом круге процедур, у хирургов, не склонных к радикальности (их большинство в косметической практике), среди пациентов, избегающих дискомфорта (также весьма широкий круг), данная методика и призвана завоевать подобающее ей признание.