Боровиков и Тамаров пластическая хирургия

Редакционный комментарий к статье С.П.Швырева “Профилактика тактических и технических ошибок при выполнении наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица”

Редакция придает особую важность данной публикации, которая вместе предшествующей статьей того же автора “О технике наднадкостничной подтяжки поверхностной мышечно- фасциальной системы верхних двух третей лица” (Анн.пласт.реконстр.эстет.хир., 1999, 1, 7-17) без преувеличения открывает новую страницу для русскоязычной аудитории в этой важнейшей эстетической сфере – омоложении лица. Доселе господствующими в отечественной практике остаются ограниченные по площади кожные латеральные подтяжки с минимальным и кратковременным эффектом. Мы сознательно нагружаем свой комментарий полемическим зарядом в надежде получить от сторонников консервативного лифтинга материалы для продолжения дискуссии. Полагаем, что сопоставление противоположных точек зрения много полезнее для читателя, чем просто знакомство с “отчетами” коллег. В истекшем десятилетии на Западе спор о рациональной глубине фейслифтинга был одной из наиболее горячих точек, наряду с дебатами “открытая или закрытая ринопластика”, “вертикальная или Т-образная маммопластика” и др. Для наших же хирургов проблема “исчерпывалась” скудными, архаичными, плохо документированными текстами. Данная статья позволяет с облегчением сказать, что лед тронулся.

В духе свойственной школе проф. А.Е.Белоусова основательности и методичности автор предлагает системный подход к механике и оценке возрастного птоза, из которого вытекает единственно обоснованный метод коррекции – краниальная транспозиция всех слоев мягких тканей, в противовес взгляду, отражаемому термином “ритидэктомия”, т.е. удаление морщин (ни в статьях, ни в данном комментарии речь не идет об омоложении нижней зоны лица и шеи).

К редким у нас достоинствам этих двух статей надо отнести то, что автор нигде не претендует на персональные новации. Принципы субгалеальной (супрапериостальной) диссекции популяризированы такими авторитетами, как R. De la Plaza и еще раньше него, в конце 70-х, U. Hinderer. Заслуга доктора С. Швырева в точности изложения этих принципов, доказательной демонстрации их преимуществ, введении в наш оборот лексики, их обслуживающей, и в надежной инструктивности технического описания. И эта прикладная заманчивость работы, словно приглашающая нас попробовать методику в ближайшем подходящем случае, заставляет редакцию напомнить о тех обстоятельствах, которые вызвали к жизни субпериостальную (поднадкостничную) методику (Тessier, Ramirez, Psillakis etc.) и побуждают многих придерживаться ее и поныне.

1. Поверхностная височная фасция, несущая фронтальную ветвь лицевого нерва, очень плотно прилежит к надкостнице скуловой дуги. Даже поднимая надкостницу, часто не удается избежать пареза этого нерва из-за растяжения тканей как в ходе препаровки, так и фиксационными швами. Если же идти супрапериостально, то помимо прямого контакта с нервом (как это указывает и автор), мы лишаем его защитного слоя плохо растяжимой надкостницы и увеличиваем вероятность тракционной травмы, не говоря уже об опасности прямого повреждения, например, в ходе коагулирования перфорантной вены.

2. Подвешивающие швы затягивают с большим натяжением. Захватывая ими поднятый лоскут надкостницы, мы выигрываем в прочности и, кроме того, прошиваем натягиваемый лоскут наиболее глубоко под кожей, что уменьшает ее сборивание над затянутым швом.

3. Поднадкостничная диссекция по скуловой кости каудальнее отслаивает точки фиксации скуловых и других мышц-леваторов. Натягивая затем весь лоскут кверху, мы повышаем натяжение и этих мышц, приподнимая верхнюю губу и угол рта.

Следует всячески приветствовать подход автора к омоложению нижнего века. К сожалению, сегодня в подавляющем большинстве косметические хирурги прибегают к резекции кожи и жира, игнорируя патогенез возрастной рельефности нижнего века, который заключается не в избытке, а, напротив, обеднении тканей глазницы. Действительный омолаживающий эффект, поэтому, даст репозиция тканей щеки выше подглазничной борозды. Однако в первом наблюдении, иллюстрирующим именно такой подход (рис. 1), пациентка перенесла подтяжку верхних двух третей лица в сочетании с “трансконъюнктивальной нижней блефаропластикой”. Но радикальная элевация скуловой массы неизбежно обнаружит истинный (многолетняя гравитационная тракция вниз) избыток кожи нижнего века, который надо убирать. В чем же преимущества трансконъюнктивального доступа, смысл которого в ликвидации избытков жира без разреза кожи века? Да и зачем убирать жировые выпячивания, если после заполнения подглазничной борозды жиром щеки, рельефность ретросептальных выпячиваний исчезает? Если взглянуть на рисунок 2, то видна полоска склеры между зрачком и ресничным краем после операции (scleral show) – чего не должно бы случаться без резекции кожи нижнего века, тем более, что этому должна противодействовать и элевация щеки в орбиту.

На фоне нарастающей рекламы эндоскопического лифтинга очень своевременна сдержанная позиция автора, указывающего на неизбежность появления при этом новых, причем атипичных складок кожи. Энтузиасты тунельной эндоскопии словно забывают, что помимо тракции, необходима и редрапировка покровов, а значит, и их отслойка на большой площади.
Деликатный вопрос – компьютерные иллюстрации. Насколько нам известно, автор пользуется программой Nautilus Plastic, которая, помимо сбора изображений, прямо предлагает их моделирование. Впрочем, солидность школы, дотошность авторских описаний не только методики, но и осложнений позволяют быть уверенными, что перед нами истинные, неприукрашенные результаты. Этот вопрос, однако, будет возникать перед редакцией всякий раз, если иллюстрации могли быть подвергнуты цифровой обработке, поэтому мы предлагаем представлять их в виде традиционных фотографий.