Скрытая мотивация пациентов эстетической хирургии: некоторые подходы к анализу проблемы

А.Ермолаева «Эстетическая медицина», 2002, Том I, № 4, стр. 288-292.

Не секрет, что многие люди, для которых внешность — предмет психологических трудностей, склонны обращаться к эстетической хирургии. Пациенты с врожденными или приобретенными дефектами внешности, с неадекватным восприятием собственного тела и даже с синдромом дисморфофобии обращаются к эстетической хирургии в определенном смысле «по адресу» [1-6]. Мотивацию подобных пациентов можно назвать явной, так как она определяется прямой заинтересованностью в изменении внешности.

Однако некоторые пациенты стремятся с помощью операции изменить не столько свою внешность, сколько межличностные отношения, которые не находятся в прямой зависимости от внешнего облика. Для таких пациентов эстетическая хирургия будет, скорее всего, ошибочным выбором. Можно сказать, что данные пациенты обладают скрытой мотивацией, так как их истинная цель — изменить отношения — маскируется целью эстетической операции — изменить внешность. В первую очередь мотивация является скрытой для самих пациентов, так как они не осознают побудительных мотивов к операции и неосознанно приписывают внешности несвойственные ей функции. Подобные пациенты склонны неадекватно оценивать результаты пластики, поскольку хирургия удовлетворяет запросы лишь по изменению формы тела.

Рассмотрим данную проблему на примере пациенток увеличивающей маммопластики.

Маммопластика — это исключительно «женская» область эстетической хирургии (оставим за скобками проблему половой идентификации мужчин-транссексуалов). Женщины, стремящиеся изменить, а именно увеличить грудь, образуют психологически особую группу уже только потому, что грудь — это сексуально значимая часть внешности.

Именно сексуальная энергия, по величайшему открытию Зигмунда Фрейда, питает комплексы бессознательного, которые могут привносить в поведение субъекта деструктивный характер [7].

В массовом сознании грудь женщины — показатель женственности, главный козырь привлекательности. Как признак половой принадлежности и элемент внешности, грудь под воздействием культурных представлений приобретает вторичное значение — становится необходимым компонентом мифа женской сексуальности [8].

Вся аугментационная маммопластика существует благодаря этому мифу, так как само по себе увеличение груди не функционально и не является особо значимым для здоровья женщины.

Когда в бессознательном женщины формируется комплексуальная связь «личные отношения — сексуальность — внешние атрибуты сексуальности», она, возможно, будет полагать, что именно грудь — ключ к обретению женского счастья.

По свидетельствам многих пластических хирургов, женщины очень часто связывают желание увеличить грудь с надеждами на личное счастье или, точнее сказать, с надеждами на избавление от несчастья. Значительные сложности возникают в тех случаях, когда операция делается с целью вернуть мужа, особенно если муж увлекся дамой с более пышным бюстом [9].

Необходимо отметить, что усиление сексуальной привлекательности является непременным компонентом любой мотивации к маммопластике. Определить именно ложную мотивацию и нереальные ожидания — задача не такая простая, как кажется на первый взгляд. Что может быть проще, чем прямо спросить у пациентки: «Чего вы на самом деле хотите — изменить отношения или изменить внешность?». Каким бы ни был ответ, по нему нельзя будет прогнозировать дальнейшее поведение пациентки, так как рычаги, «скрытые» в бессознательном, так просто «явку не проваливают». Прежде всего ответ пациентки продемонстрирует социальную желательность и психологическую защиту.

Беседуя с хирургом, пациентка отлично понимает, что находится в ситуации экспертизы и должна давать «правильные» ответы, чтобы попасть на операцию. В психологической диагностике такой феномен выявляют шкалами лжи или социальной желательности, которые содержатся в любом валидном тесте. Если хирург использует в своей практике психологические тесты, то рекомендуется обращать внимание, в первую очередь, на эти шкалы, а также применять различные по направленности тесты. Например, можно использовать тест на характерологические свойства личности (MMPI) и на когнитивные установки по поводу внешности (ASI) с тем, чтобы пациентке было труднее сориентироваться на «желательность» и она бы давала непосредственные ответы.

Преодолеть психологическую защиту гораздо труднее, поскольку психологическая защита — это способ избежать душевной боли. В психотравмирующей ситуации защитные механизмы действуют как своеобразный барьер, ограждающий человека от реального мира. Тревожная, причиняющая боль информация либо игнорируется, либо искажается, либо фальсифицируется (все эти процессы — неосознаваемые) .

Получается, без специальных психологических методов довольно трудно увидеть ситуацию в истинном свете: «что привело данную пациентку на данную операцию и каковы ее ожидания». Возникает вопрос, а нужно ли «подозревать» каждую пациентку в наличии скрытых мотивов, ведь известно, что «тяжело искать черную кошку в темной комнате, особенно если ее там нет».

Психологические аспекты обязательно присутствуют в практике пластического хирурга. Даже не обладая специальной психологической подготовкой, хороший хирург приобретает опыт общения с «трудными» пациентами, интуитивно вступает в личностный контакт и может определять психологически неблагоприятных пациентов [10, 11]. Здравый смысл и древнейший психологический метод — наблюдение поможет хирургу решить проблему «скрытой мотивации», если он направленно будет наблюдать некоторые специфические элементы поведения.

Например, стратегия психологических защит проявляется в неосознаваемой пациенткой амбивалентности в высказываниях. Пациентка, например, не замечая противоречий, говорит: «Я очень забочусь о своем здоровье, больше всего я боюсь осложнений» и «Я хочу сделать себе большую грудь, и меня не волнуют последствия, главное — сделать грудь быстро…». Речь пациентки может быть декларативной — и это тоже тревожный признак. Пациентка может с надрывом говорить: «У меня все хорошо, лучше, чем у других», «Я самая счастливая женщина на Земле», «Со мной никогда ничего не может случиться плохого».

Пациентки из группы «скрытой мотивации» затрудняются сформулировать желаемые результаты пластики, им трудно конкретно описать, какую форму груди они хотят иметь, часто они выбирают максимально большой размер груди. Как правило, такие пациентки склонны перекладывать ответственность за выбор на хирурга. Очень характерен аффективный компонент общения с хирургом. Пациентка как будто старается «подружиться», «соблазнить», «разжалобить» хирурга, посвятить его в подробности своей жизни и даже вовлечь в личные события.

Бессознательно такая пациентка ищет психотерапевта, а не хирурга, и ее запросы адресованы психотерапевту — она жаждет безусловной любви и облегчения душевной боли. Поэтому так часто подобные пациентки предъявляют хирургу неадекватные претензии как по поводу взаимоотношений, так и по поводу результатов операции. Если результаты операции окажутся объективно не очень хорошими, то переживания таких пациенток, скорее всего, будут более острыми и негативными. Срабатывает эффект обманутых ожиданий, о чем говорилось ранее [12]. Кроме того, переживание усилит яркий аффективный элемент общения с хирургом — очередным мужчиной, которому женщина доверилась и который, в очередной раз, ее обманул.

С другой стороны, если результаты объективно хорошие, а отношения с близким мужчиной, несмотря на увеличенную грудь, качественно не меняются, вся гамма неудовлетворенности отражается на оценке результатов пластики.

Виновницей всего продолжает оставаться грудь, которую либо недостаточно увеличили, либо сделали хуже, чем у любовницы мужа, либо не изменили согласно вкусам близкого мужчины.

Возможен вариант, когда, не удовлетворив свою «невротическую потребность в любви» [13], не получая нужного объема внимания со стороны хирурга, пациентка может «мстить» ему как мужчине — ведь боль и напряжение требуют разрядки. Кроме того, выражение претензий к пластике — это безотказный способ манипулировать хирургом, аналогичный стремлению клиентов манипулировать психотерапевтом.

Описан случай, когда в США пациентка подала на пластического хирурга в суд, обвиняя его в том, что он не понял ее истинной мотивации. Она хотела не хирургического вмешательства, а любви. Иск признали обоснованным [14].

Если хирургу на предоперационном этапе удалось заметить некоторые характерные черты поведения, описанные ранее, то может быть, ему стоит потратить время и провести некоторую психологическую работу. Во-первых, провести сеанс «эмпатического слушания».

Это метод гуманистической психологии, состоящий в следующем:

• нужно особым образом настроиться, освободить в своем сознании «резервуар» для принятия послании клиента; принципиально важно во время сеанса устранить помехи для непосредственного слушания: не отвлекаться на внешние раздражители, не «пленяться» телесными ощущениями, «не думать о своем», останавливать всплывающие ассоциации из личного опыта;
• нужно приглашать и стимулировать клиента к высказыванию фразами типа «Я Вас слушаю», киванием и междометиями, указывающими на Ваше присутствие в контакте;
• необходимо выделять и реагировать только на эмоционально значимые высказывания клиента, усиливая их точным повторением; если усиление было сделано правильно, клиент скажет «да» и продолжит высказывание;
• необходимо фокусировать и «возвращать» клиенту «содержание» его высказываний с помощью фраз типа: «Если я Вас правильно понял» (без интерпретаций).

При таком эмпатическом слушании клиенту не дают советов или рекомендаций, так как это означало бы, что клиент менее компетентен и не способен решить беспокоящую его проблему. Клиенту создают особые условия, при которых он может провести психологическое самоисследование и без привычных защит «взглянуть реальности в лицо» [15].

Во-вторых, можно подробно разъяснить пациентке цели и задачи операции, роль хирурга [16, 17].
И, наконец, в собственном поведении хирурга и поведении персонала можно усилить компонент заботы так, чтобы пациентка чувствовала — ею занимаются, ее не бросают, она по-человечески очень ценна для хирурга и персонала.

Такая психологическая работа может сделать ожидания пациентки более реалистичными и подготовит ее к сотрудничеству в случае осложнений. Хирург, в свою очередь, будет лучше понимать потребности данной пациентки, а для себя сможет решить, брать ли такую пациентку на операцию, следует ли дополнительно обратиться к психологу, а может, подстраховаться юридически или финансово.

Применение психологических знаний в практике пластической хирургии становится все более актуальным. При комплексном подходе эстетическая и пластическая хирургия может быть превосходным инструментом не только для изменения внешности, но и для повышения качества жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Коркина М.В. Дисморфомании в подростковом и юношеском возрасте. М: Медицина, 1984.
2. Hanes К. Body dysmorphic disorder and the plastic surgeon. Plastic and Reconstructive Surgery 1996 April.
3. Muhlauer W, Holm C, Wood D. The thersites complex in plastic surgical patients. Plastic and Reconstructive Surgery 2001; 107:319-326.
4. Phillips KA, McErloy SL, Keck PE, Pope HG, Hudson JI. Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness. Am J Psychiatry 1993; 150:302.
5. Sarwer D, Wadden T, Perstchuk M, Whitaker L. Body image dissatisfaction and body dysmorphic disorder in 100 cosmetic surgery patients. Plastic and Reconstructive Surgery 1998 May;101(6).
6. Slaughter JR and Sun AM. In pursuit of perfection: a primary care physician’s guide to body dysmorphic disorder. Am J Physician 1999;60:1738.
7. Фрейд 3. Введение в психоанализ. М., Наука, 1991.
8. Тхостов АШ. Семантика телесности в мифологии болезни. В сборнике «Телесность человека: междисциплинарные исследования». М., 1993.
9. Субиран ЖМ. Косметическая хирургия. Ростов-на-Дону, Феникс, 1995.
10. Pruzinsky T. Psychological factors in cosmetic plastic surgery: Recent developments in patients care. Plast Surg Nurs 1993; 13:64.
11. Sarwer DB, Wadde ТА, Pertschuk MJ, Whitaker LA. The psychology of cosmetic surgery: a review and reconceptualisation. Clin PsycholRev 1998; 18.
12. Macgregor FC. Patient dissatisfaction with results of technically satisfactory surgery. Aesthetic Plast Surg 1981;5:27.
13. Хорни К. Психология женщины. М., Смысл, 1997
14. Kaplan R. What should plastic surgeons do when obsessed patients can’t stop? New York Observer 2000 July.
15. Роджерс К. Консультирование и психотерапия. М., Эксмо-Пресс, 2000.
16. Cash Т, Duel L, Perkins L. Women’s psychosocial outcomes of breast augmentation with silicon gel-fitted implants: a 2-years prospective study. Plastic and Reconstructive Surgery 2002;109:2112-2121.