Статья Альберто Ди Джузеппе и Глаусо Менна «Гармонический лифтинг. Ремоделирование кожи лица при помощи ультразвука»

Альберто Ди Джузеппе, доктор медицины, доцент пластической и восстановительной хирургии, Университет Анконы, Италия

Глаусо Менна, доктор медицины, Центр эстетической пластической хирургии, Орландо, Флорида

РЕФЕРАТ

Техника, известная как липопластика при помощи ультразвука (ultrasonically assisted liposculpturing — U.A.L.), теперь применяется также и для омоложения лица в комбинации с ритидектомией лица и шеи. Авторы представляют поверхностную ритидектомию, выполненную с помощью цельнолитого титанового зонда. Процедура осуществляется после тугой инфильтрации оперируемой области, что обеспечивает анестезию, растяжение поверхности, гемостаз и оптимальную среду для работы энергии ультразвука.

Процедуру авторы называют гармоническим лифтингом, она уменьшает необходимость иссечения кожных избытков, а сокращение глубокого слоя кожи после стимуляции ее ультразвуком позволяет перераспределить {редрапировать} кожу по линиям контракции волокон коллагена.

Гармонический лифтинг может с успехом применяться при работе с молодыми пациентами, которым необходимо удалить жировые излишки щек и шеи, а также с более пожилыми пациентами для лечения дряблой кожи и сглаживания морщин. В статье дан обзор результатов операций у 150 пациентов, проведенных в течение года. Полученные результаты сравнимы с результатами более длительных и сложных процедур. Методика надежна и безопасна, процедура производится быстро и может применяться амбулаторно. Среди наблюдавшихся осложнений были минимальный некроз кожи и гематома, не были отмечены ни выпадение волос, ни парез лицевого нерва.

Ключевые слова: гармонический лифтинг {гармоническая круговая пластика лица}, ремоделирование кожи с помощью ультразвука (U.A.S.R.)

ВВЕДЕНИЕ

ЛИФТИНГ {КРУГОВАЯ ПЛАСТИКА ЛИЦА} ПРИ ПОМОЩИ УЛЬТРАЗВУКА

С тех пор, как доктор Michele Zocchi [1,2] впервые сообщил о липопластике при помощи ультразвука, многие авторы опубликовали исследования на эту тему. В 1996 году в журнале Эстетическая Хирургия (Aesthetic Surgery) была опубликована очень интересная статья М. Scheflan и H. Tazi, в которой они утверждали, что «после применения ультразвука наблюдалась необыкновенно высокая ретракция кожи». Они сделали вывод, что это произошло благодаря комбинации факторов, в числе которых большой объем удаленного жира, особый способ удаления подкожного жира, скелетизация поверхностной фасциальной системы и термическое воздействие на внутреннюю поверхность кожи и коллагеновые структуры поверхностной фасциальной системы.

Мы провели аналогичное обследование пациентов, которым была проведена липопластика при помощи ультразвука (UAL), включая эндоскопическое исследование изменений, которые возникли в тканях в результате подкожного введения ультразвукового цельнолитого титанового зонда близко к внутренней поверхности кожи. Мы наблюдали следующие особенности:

Уплотненная и утолщенная внутренняя поверхность дермы,
Заметно утолщенные вертикальные волокна коллагена,
Не поврежденные лимфатические и кровеносные сосуды,

Вероятно, это необычное уплотнение {подтягивание} кожи вызвано горизонтальным и вертикальным сокращением волокон коллагена в дермисе и соединительных волокон. Наши клинические и эндоскопические наблюдения подтвердили высказывания Scheflan и Tazi о том, что чем ближе мы к коже, тем выше точность удаления подкожного слоя жира, и тем больше эффект подтяжки кожи.

В ходе применения ультразвука развивается сильная кавитация, что приводит к эмульгированию только жировых клеток, при этом все окружающие структуры (сосуды, нервы, коллагеновые и эластические волокна) остаются неповрежденными. Как указывает Zocchi [4], кавитация представляет собой феномен, непосредственно связанный с применением UAL. Наибольшая степень кавитации, то есть наиболее высокая специфичность системы по отношению к тканям-мишеням, достигается при использовании цельнолитого титанового зонда без одновременной аспирации эмульгированного жира. Именно поэтому мы использовали такой зонд, который вводится после тумесценции области воздействия ультразвука.

После четырех лет применения UAL для лечения первичной и вторичной липодистрофии, а также для уменьшения и подтяжки груди, мы пришли к выводу, что подкожную ультразвуковую стимуляцию можно применять для подтягивания кожи лица.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ГАРМОНИЧЕСКОГО ЛИФТИНГА {КРУГОВАЯ ПЛАСТИКА ЛИЦА}

Каждый пациент, обратившийся за консультацией по омоложению лица, должен пройти обследование. Врач обязан оценить его состояние и выработать хирургические рекомендации, соответствующие индивидуальным потребностям пациента, т.е. определить цели вмешательства. Они могут быть следующими:

Разгладить «гусиные лапки», носогубные складки и морщины в уголках глаз и губ, исправить контуры дряблых, обвислых или полных щек и шеи.

Избежать осложнений при работе со здоровыми людьми, которые хотят улучшить свою внешность, получить как можно менее заметные послеоперационные рубцы, минимизировав при этом и стоимость операции, и время работы хирурга.

Мы представляем простую методику, которая соответствуют большинству этих требований. Она используется, когда перед хирургом стоят следующие задачи:

Подтяжка лица и шеи типа 4-6 по классификации Fitzpatrick, таким образом, чтобы избежать образования келоидов и послевоспалительной гиперпигментации.

Корректировка очень полных щек и двойного подбородка у молодых людей, которым не требуется проводить круговую пластику лица. Коррекция опущения жировых излишков щек, дряблых, обвислых щек, нарушающих гармоничную линию челюсти при снижении тонуса кожи и наличии морщин на шее; стимуляция ретракционных свойств кожи на тех областях шеи, где невозможно лазерная шлифовка

Придание более четкого контура шее при проведении операции по увеличению подбородка.

Коррекция птоза латеральных хвостов бровей, как с сопутствующей дряблостью верхних век, так и без нее. Ликвидация горизонтальных морщин на лбу и над переносицей. Применение методики, альтернативной эндоскопической пластике лба, при лысеющей коже головы.

Уменьшение рубцов, образовавшихся на щеках и шее после диффузного акне;

Проведение круговой пластики лица во второй или в третий раз, когда частичное иссечение кожи не рекомендуется, но в центральной части лица необходимо обеспечить эффект подтяжки кожи. Коррекция таких возрастных изменений как латеральные складки около уголков глаз («гусиные лапки»); поперечная складка на спинке носа, скуловой дуге; глубокие носогубные складки.

Широкая диссекция позволяет сгладить рубцы, оставшиеся после акне на щеках и шее, нивелировать тяжи платизмы (platysmal bands), носогубные складки. Удаление излишков кожи достигается проведением минилифтинга и верхней блефаропластики. Большинство пациентов опасаются, что в результате процедуры по улучшению внешности, они будут выглядеть неестественно; однако тот факт, что в ходе гармонического лифтинга происходит минимальное перераспределение кожи, рассеивает эти страхи.

ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА

Мы использовали прямые цельнолитые титановые зонды длиной 15 см (производства SMEI, Италия). Это ограничивает возможности оперирования на зонах с округлой поверхностью, в первую очередь на лбу. Именно поэтому часто требуется большее число разрезов для доступа и стимуляции всей целевой зоны с внутренней стороны.

Техника проведения операции состоит из следующих этапов:

Оценка состояния пациента — предоперационное планирование — разметка
Инфильтрация тумесцентного раствора
Применение UAL, ультразвуковая обработка
Подтяжка SMAS (если необходимо)
Минимальное иссечение кожи (если необходимо)

РАЗРЕЗЫ

Расположение разрезов на коже зависит от целевой области. Выбор разреза определяется простотой доступа для инфильтрации, диссекции и иссечения кожных избытков (если показано).
Лоб: разрезы могут располагаться на линии роста волос, срединной линии, или в лобных впадинах.

Разрезы делаются вертикально, чтобы минимизировать повреждение нервов.
Височная область: разрезы должны быть параллельны линии роста волос.
Подподбородочная область: в подбородочной складке.
Преаурикулярная область: возле мочки уха.
Верхние и нижние веки: разрезы делаются в тех же местах, что и при блефаропластике.

В лобной впадине разрез планируется в виде треугольника, вершина которого указывает на латеральный хвост брови; при этом удаляется часть не волосистой кожи.

В височной и преаурикулярной областях иссечение кожи при минилифтинге {минипластике} позволяет выполнить SMAS-пликацию, если это необходимо, и высвободить скуловые дермальные удерживающие соединительные волокна Furnas [5]. Подтяжка лба проводится в подкожной плоскости, через претрихиальный разрез. Это позволяет получить более высокий подъем латерального хвоста брови и височных областей, что приводит к нивелированию «гусиных лапок» и лобных впадин. Благодаря претрихиальному расположению разрезов алопеция исключается. Обработку с внутренней стороны кожи можно применять до латерального орбитального края, ската носа, носогубной складки и через всю шею до надгрудинной выемки в рамках двух передних треугольников шеи.

ПЛАНИРОВАНИЕ — РАЗМЕТКА

Разметка должна полностью отобразить размер области обработки кожи с внутренней стороны, при этом прямыми линиями отмечается вектор силы мышечного натяжения, складки и морщины. Кроме того, перекрещивающимися линиями размечаем линии тунелизации для обработки внутренней поверности кожи.

ИНФИЛЬТРАЦИЯ ТУМЕСЦЕНТНОГО РАСТВОРА

Многие авторы сообщают о применении тугой инфильтрации (superwet) при проведении круговой пластики лица, что снижает кровопотерю, уменьшает послеоперационный отек и кровоподтеки, а также сокращает время вмешательства. Мы использовали раствор, рекомендованный J. Klein [6], и имеющий следующий состав:
1000 мл физиологического раствора,
15 мг эпинефрина,
1500 мг лидокаина,
12,5 мг-экв бикарбоната натрия.

Инфильтрация сопровождается в\в введением седативных препаратов. Если процедура проводится под общей анестезией, количество лидокаина сокращают до 200 мг, а бикарбонат натрия полностью исключают. Для анестезии всего лица требуется 350-500 мл.

Для инфильтрации подкожных тканей шеи, челюсти, щек, висков и бровей используется стандартная канюля 14-го калибра с тупым концом. Для сужения кровеносных сосудов достаточно того времени, которое необходимо для инфильтрации контралатеральной стороны. Для обработки центральной части лба необходимы дополнительные разрезы, которые располагают на линии роста волос и на верхнем веке; через них можно достичь зон, расположенных по обе стороны выпуклой части лобной кости.

Оказывая давление пальцами, можно контролировать направление распространения жидкости и равномерно распределять ее. Кожа сращена с глубокими тканями по линиям складок и вдоль височной дуги.

Если планируется иссечение кожи, то по линиям разрезов вводится 1% лидокаин с адреналином в соотношении 1: 200.000 (обычно достаточно 2 мл на разрез).

ДИССЕКЦИЯ ПРИ ПОМОЩИ УЛЬТРАЗВУКА (UAL DISSECTION)

Зоны диссекции при помощи зонда: лоб от линии роста волос до бровей, переносица, спинка носа, висок, область «гусиных лапок», щека до носогубной складки, подбородок, нижняя челюсть и передняя поверхность шеи от подбородка до грудинной выемки, между передними треугольниками шеи.

Уровень диссекции: зонд проводится подкожно, причем, извлекая зонд, следует держать его кончик таким образом, чтобы он натягивал кожу.

Последовательность диссекции: через разрез в подбородочной складке сначала отслаиваем подподбородочную область, затем, в зависимости от степени подвижности шеи, можно достичь нижней области шеи. Через разрез в складке около мочки уха освобождаем шею, таким образом, чтобы эта диссекция соединилась с предыдущей в области подбородка. Зоны, подвергнутые такой обработке, будут характеризоваться полным побелением кожи, которое особенно заметно на румяном лице, а также гладкостью и мягкостью, более явными по сравнению с кожей тех областей, которые были инфильтрированы, но не обработаны.

Через разрез в складке около мочки уха последовательно перемещаем зонд от уровня нижней челюсти по щеке до носогубной складки, до носа и до зоны «гусиных лапок». Благодаря гидропрепаровке, зонд легко скользит под кожей. Проходы зонда следует располагать веерообразно. Через разрез на верхнем веке направляем зонд в область переносицы, а затем в центральную часть лба, отслаивая места прикрепления к коже мышц corrugator и procerus, не изменяя при этом чувствительность кожи.

Через разрез на линии роста волос освобождаем оставшиеся участки лба, т. е. мы обходим выпуклость лобной кости со всех сторон. Эвакуация эмульсии и тумесцентной жидкости достигается мягким массированием этой области. Под действием силы тяжести жидкость будет вытекать через самый нижний разрез — за мочкой уха. Чтобы закрыть разрез накладывается один шов, непосредственно на кожу применяется пена restom, а затем накладывается давящая повязка под подбородком. Чтобы избежать образования кровоподтеков и отека в области глазниц и других зон лица, не покрытых пеной restom, 3М или компрессионной повязкой, используется лед. Болевые ощущения и дискомфорт минимальны, поэтому большинство пациентов отказываются применения от наркотических обезболивающих средств после процедуры. Также используем пену Topifoam (производства Lysonics).

Ультразвуковой аппарат SMEI SCULPTURE с тупоконечным зондом среднего размера и длины устанавливаем на мощности 25-30 % от максимальной. Для лба необходимо 5 минут дермальной стимуляции, и еще около 20 минут требуется для обработки внутренней поверхности кожи остального лица и шеи.

Иссечение избытков кожи и подтяжка SMAS

Moжно провести пликацию SMAS (сборивание швами) или отслоить его, как обычный анатомический слой. Минимальное иссечение избытков кожи, если таковое требуется, можно провести на этом же этапе. Поскольку в рассматриваемых случаях приходилось иметь дело в основном со вторичной круговой пластикой лица, избытки кожи встречались редко.

Ремоделирование кожи с помощью ультразвука (U.A.S.R.) можно дополнить блефаро-пластикой (верхней и/или нижней), платизмопластикой с подбородочным разрезом, процедурой омоложения кожи с помощью эрбиевого лазера, увеличением подбородка, подтяжкой висков.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ста пятидесяти пациентам было проведено ремоделирование кожи при помощи ультразвука. Пациенты наблюдались как минимум в течение года после операции. Группа состояла из 112 женщин и 38 мужчин, средний возраст которых составил 45 лет (возрастной диапазон 28-76). В 79 случаях ремоделирование кожи при помощи ультразвука (USAR) было единственной процедурой. 71 пациенту USAR было проведено в сочетании с минилифтингом, 48 — с блефаропластикой, 7 — с ринопластикой, 10 — с увеличением подбородка, 1 — с аугментационной маммопластикой, 2 — с редукционной маммопластикой, 2 — с коррекцией гинекомастии, 6 — с мастопексией, 5 — с абдоминопластикой. Частое сочетание нескольких хирургических процедур возможно благодаря тому, что время проведения USAR лица составляет менее одного часа.

Осложнения

Мы опасались многих осложнений, но на практике столкнулись лишь с несколькими. Имели место два случая образования гематом, которые были аспирированы. Оба пациента — гипертоники. В одном случае пациент был инфицирован (произошло воспаление) при проведении круговой пластики лица в сочетании с ринопластикой и пересадкой хрящевой ткани из ушной раковины, проведенной через разрез в верхней буккальной борозде, без профилактики антибиотиками. Случаев повреждения нервов, аваскулярного некроза или алопеции не было. В трех случаях наблюдалась деформация контура шеи, вызванная образованием перемычек между кожей и платизмой. В двух из них в течение двух месяцев наступило улучшение и дальнейшего вмешательства не потребовалось. В третьем случае рубец был рассечен хирургически, но вскоре образовался снова. Имел место один случай ожога спинки носа, произошедший вследствие технической ошибки: мы делали фотографии кончика зонда, в то время как на него еще подавалась энергия. В одном случае подбородочный имплантат обнажился и его потребовалось удалить; пациент — гипертоник, страдает диабетом, нет зубов.

Мы столкнулись с одним случаем гиперпигментации; до процедуры пациентке — женщине латиноамериканского типа в постклимактерическом периоде, которой проводилась заместительная терапия эстрогенами, — был выполнен пилинг. Более шести месяцев потребовалось для полного исчезновения гиперпигментации.

ОБСУЖДЕНИЕ

Развитие методов хирургического омоложения лица привело к усовершенствованию используемых методик, но в то же время увеличилась длительность операции, ее стоимость и болезненность, стала необходима дополнительная профессиональная подготовка, возрос период реабилитации пациента. Все это привело к переоценке поверхностной ритидектомии. Мышечно-фасциальный птоз, как правило, не играет важной роли в процессе старения центральной части лица. Доказательства в пользу этого утверждения были получены как при клинических наблюдениях, так и интраоперационно; те же результаты дало и недавно проведенное магнитно-резонансное исследование, в котором изучались носогубные складки у молодых и пожилых пациентов в состоянии покоя и в движении. Оно показало, что носогубная складка возникает и углубляется вследствие прогрессивного утолщения и птоза нижней доли жира и кожи щек, при этом не происходит существенного изменения в мышечном слое. Следовательно, анатомически верным является проведение операции выше, а не ниже платизмы и SMAS.

Исходя из этой посылки, для гармонического лифтинга была выбрана именно подкожная плоскость диссекции (extended supraplatysmal plane). Она является постоянным, сплошным и однородным анатомическим уровнем. Оперирование на этом уровне позволяет проводить непосредственное контурирование скуловой, носогубной, челюстной областей и щек, а также удалять жир из подподбородочной области. Оно также делает более податливыми кожно-надкостничные соединительно-тканные тяжи Фурнаса: скуловые, околоушные, спереди массетера, наружные скуловые и мандибулярные.

Использование химического пилинга, дермабразии и лазерной шлифовки доказали, что путем контролируемого травмирования поверхности кожи можно успешно ее ремоделировать. Но послеоперационная болезненность является основным препятствием широкого применения этих методик. При этих способах процесс заживления, как отмечал в своих работах Di Guiseppe [13,14,15], зависит от глубины проникновения и степени повреждения. Послеоперационный уход подразумевает интенсивную помощь мед. персонала, очень тщательную защиту травмированной кожи, продолжительную изоляцию пациента или детально продуманный сложный макияж, кроме того пациенту приходится избегать зеркала, которое могло бы напомнить ему, как он выглядит.

Практика ряда хирургов, работавших на уровне поверхностного жирового слоя в течение последних 10 лет, показала, что положительный эффект дает и стимуляция внутренней поверхности кожи. Gasparotti [7], проводя исследование более 3000 пациентов, впервые установил, что удаление жира из слоя, непосредственно прилежащего к внутренней поверхности кожи, ведет к ее ретракции, результатом чего становится перманентное изменение контуров тела. Это открытие подтолкнуло Gasparotti [8] к использованию такой методики для стареющей дряблой кожи. Goddio [9] сообщил о ретракции кожи, последовавшей за простой липосакцией шеи и рук. Becker [10] разработал более агрессивную канюлю для субдермальной липосакции, чтобы усилить контракцию кожи в области шеи. Toledo [11] сообщил о ретракции кожи, наблюдавшейся после проведения липопластики с использованием шприца, что позволило отсрочить необходимость проведения традиционной ритидектомии. Toledo часто повторяет эту процедуру с интервалом в шесть месяцев и отмечает, что ретракционный эффект с каждой последующей липопластикой аккумулируется. Goodstein [12] упоминает, что наилучшим инструментом для поверхностной липопластики является тупоконечный инструмент, позволяющий надежно и тщательно удалить жир под пониженным давлением. Наиболее близок к этому титановый ультразвуковой зонд. Его дополнительными преимуществами являются простота введения, бескровность процедуры в васкуляризированных зонах, отсутствие экхимозов и одномоментная редрапировка кожи.

Подкожное применение ультразвуковой энергии позволяет добиться оптимальных результатов, при этом послеоперационные рубцы минимальны и незаметны. Восстановительный период — до момента, когда пациент приступает к своей обычной деятельности — от 4 дней до 2 недель. Послеоперационный уход сводится к использованию пены и эластичной компрессионной повязки, которую меняет сам пациент.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наше исследование имеет такие ограничения, как короткий период послеоперационного наблюдения и отсутствие гистологических данных. Со временем мы сможем сделать объективные выводы об устойчивости коррекции, об оптимальных показаниях к применению гармонического лифтинга (таких как тип кожи, пол и возраст), об отдаленном последействии ультразвуковой энергии. Манипуляции на SMAS-платизме, перераспределение жира могут проводиться совместно с ультразвуковой диссекцией, поскольку оперируемая область обескровлена, а слои тканей легко разделяются. В описываемом исследовании мы старались избегать упомянутых дополнительных процедур, чтобы иметь возможность оценить результаты применения ультразвука как такового. Поскольку в настоящий момент вопрос об отдаленных последствиях применения ультразвука остается открытым, мы предлагали всем пациентам, которых не удовлетворят результаты процедуры, в течение года после операции бесплатно пройти стандартную процедуру лифтинга. Трое пациентов уже прошли повторное лечение, и мы полагаем, что еще несколько обратятся к нам в ближайшее время.

ВЫВОДЫ

Гармонический лифтинг является эффективным, безопасным, легко воспроизводимым способом ремоделирования кожи. Мы предлагали его как наиболее щадящий способ хирургического омоложения, поскольку не слишком броские изменения, вызываемые отслойкой на уровне подкожной клетчатки, не нарушают гармоничность выражения лица. Процедуру можно проводить в условиях клиники, под местной или общей анестезией. При проведении повторной процедуры ее сложность не возрастает, а эффект аккумулируется.
К преимуществам методики относятся незначительные потери крови, безболезненность, короткий и комфортный восстановительный период, простой послеоперационный уход.
Недостатками методики являются стоимость оборудования, его размеры, усложняющие работу персонала операционной, зависимость от аппаратуры. Кроме того, хирургу, достигшему мастерства в работе с ультразвуком, трудно вернуться к использованию традиционных методов.
Результаты процедуры сравнимы с результатами более длительных и сложных хирургических операций, которые зачастую связаны с продолжительным амбулаторным долечиванием, более высокой степенью риска, болезненностью и имеют более высокую стоимость. Это не значит, что следует отказываться от традиционных процедур; однако техника гармонического лифтинга имеет более широкие показания и сферу применения.