Боровиков и Тамаров пластическая хирургия

Текст 23.01.2010

1. Мне предоставлена честь произнести почти актовую речь, которая, понятно, не может быть посвящена ничему иному, как самому дорогому для нас всех. Тут же зададим вопрос, ответ на который, вам кажется, вы знаете. Но спросите самого авторитетного хирургического академика – В.С.Савельева, и он уверенно скажет, что такой специальности нет и быть не может. Только что, 18 декабря, многие присутствующие слышали еще одного академика, дир. ин-та им. А.В.Вишневского, В.Д.Федорова. Чуть утрирую, но лейтмотив такой: «Раз уж меня сюда пригласили, ладно, соглашусь, что-то, где-то вы умеете восстанавливать, а в целом, проку от вас нет». Волею судьбы я 10 лет вращался в ортопедо-травматологической элите. На мои робкие попытки внести струю пластической хирургии, элита дружно восставала, а Сергей Миронов за дружеским бокалом говаривал: « Да брось ты, мы кожу вовсю пересаживали, когда о вас еще ни слуху ни духу не было».
Так говорит академия. А что говорит публика.

2. А что говорит публика? Во всем мире наш имидж примерно одинаковый. Стилист, декоратор… и т.д.
Картинка иллюстрирует этот имидж исчерпывающе. Что делать, действительно, любим мы это дело.
Да и мы сами годами подыгрывали публике, эксплуатировали всеобщее отождествление пластики с косметикой. Взгляните на этот сертификат. Он выдан ведущим учреждением по пластической хирургии, и выдан он для практики, отраженной на левой картинке.
Так что же я за бессовестный человек, что называю себя пластическим хирургом?

3. История повторяется. Если пластическая хирургия родилась вместе с хирургией, то вместе с хирургом родилась и готовность забросать его камнями. Древний вавилонский кодекс предписывает отрезать руку врачу, если он причинил вред. С какой стати? Ведь врач хотел, как лучше!
А с такой стати, отвечает Гиппократ, что благие намерения в счет не идут. Его девиз мы вправе прочитать и как призыв ничего не предпринимать, ведь только бездействие страхует от неприятностей.
Тогда как хирург, любой хирург, берет на себя смелость вмешиваться в естественный ход событий, не будучи господом богом и не в силах полностью контролировать исход. Веками традиционные хирургические дисциплины завоевывали свое право вмешиваться в человеческую природу. Они обрастали стандартами, регуляторными, т.е ограничительными механизмами.
Пластическая хирургия, как самая юная, еще не успела обрасти тормозами. Она стремится преодолеть те границы, перед которыми другие остановились.

4. Поэтому она безбарьерно заводит шашни со всеми перечисленными монстрами и гомункулюсами прогресса – они все играют на сцене нашей специальности. ПХ – самая инновационная из всех хирургических дисциплин, которые, повторю, не мыслят себя иначе, как в рамках стандартов. Многие из нас сегодня законопослушно пишут для себя охранные грамоты – те самые стандарты. Глупость. Невозможно налить вино новое в мехи ветхие – так или иначе рванет. Если я пластический хирург, то я, по определению, открыт инновациям.

5. Вспомним кодекс Хамураппи и предостережения Эразма Роттердамского. Это опасные игры для мужчин. В этом заявлении и далее начинают проступать личностные мотивы, почему я – пластический хирург.

6. Но это и перспектива. Микрохирургия остается и по сей день образчиком победной инновационности ПХ, визитной карточкой этой специальности, доказательством ее права быть впереди всех.

7. Даже американцы, наши учителя, приглашали нас на трибуны и аплодировали советской микрохирургии. Справа внизу – отец-основатель микрохирургической реконструкции – Гарри Банке, а ваш покорный слуга самоуверенно повествует о величии наших достижений. Кажется, юнец вот-вот ткнет Гарри пальцем и скажет: «А ты кто такой».

8. Итак, вот ответ номер один. Он же, конечно, самый простенький.

9. Вот картина микрохирургической операционной 80-х. На слайде 14 человек. Они излучают напор и натиск. Они победят ценою многочасового напряжения.
Со временем стало ясно, что такие масштабные эксперименты на человеческом теле (далеко не всегда успешные) – это лишь эпизод и частность. Не это позднее оказалось для меня главным.

10. А вот картинка, которая заслуживает не меньшего, а большего места в галерее образов современной ПХ. Выделенное мною место в цитате говорит о таком базовом принципе ПХ как атравматичность и максимальная комфортность для пациента.
Но, взгляните, вступая в область понятий «сострадание… человечность…», я боязливо уменьшил шрифт и расставил многоточия. Эти понятия весьма уязвимы в реальном мире, где господствуют прагматизм и цинизм, в т.ч. и в современной медицине. А от врача эти слова вообще слышать странно: разве они не разумеются сами собой?

11. Здесь-то и зарыта собака. Этот вопрос ставит известный всем сидящим здесь хирургам Роберт Голдвин.
Этот маленький старичок – золотое перо нашей специальности. В речи, посвященной памяти У. Хиндерера, он предлагает нам сопоставить себя с этим великим образом.

12. Голдвин показывает, что весь строй современной медицины стремится лишить нас нашего главного достояния, сердца нашей профессии. Цитата говорит, что болезни можно лечить массово, но человека – только индивидуально. Термин «медицинское обслуживание» и мне претит.

13. Я начинаю понимать и слова КП, сказанные пару лет назад. Тут ведь возможны разные прочтения вопроса «как»? Умело?… бескорыстно?… с воодушевлением?… И т.д.
Но вот какой смысл в слова Кирилла вкладывает Роберт Голдвин, а вслед за ним и я. «Важно не то, делает ли пластический хирург реконструкции или эстетику, а то, как он относится к своему делу в смысле заботы о пациенте. Позвольте сформулировать закон медицины, хирургии и пластической хирургии: «Чем меньше отношения с пациентом значат для врача, тем скорее он выдохнется профессионально».
Т.е. отдаваясь, мы выигрываем, и наоборот. Как сказал Жванецкий, «чем больше женщину мы меньше, тем больше меньше она нас».

14. Голдвин развивает эту мысль, обращаясь к нам с вопросом-призывом Дж.Б. Пристли противостоять бездушному конвейеру, черпая силы в присущем всем нам в юности возвышенном порыве.
Дитя, твои мечты прекрасны. В них – твое главное, безусловное достояние. Не утрать его! Рост, совершенствование, профессиональное в том числе, несет большой соблазн – превратиться
в совершенный товар с высокими потребительскими качествами, но… в обмен на душу. “Was a boy a better man? Was a girl a better woman?” Обмен на душу – это не обмен, это подлог! Не затем юношеский романтизм 40 лет назад привел меня в медицину, чтобы я выходил на потребительский рынок услуг и на конкурентную гонку.
На ум приходят страшные загадки – недавние «необъяснимые» самоубийства звезд пластической хирургии – Джона Боствика и Стефена Кролла. Некрологи пестрели словами об их исключительной эффективности, продуктивности, работоспособности. Лишь одна женщина робко предположила, что гонка высоких достижений, в которой самоубийцы были безусловными лидерами, отнимает нечто жизненно важное. Что бы это могло быть? В нашем контексте – это ощущение миссии врача.

15. Вернемся к речи Голдвина, в которой он говорит, что организаторы здравоохранения стремятся приравнять эту миссию к сервису, именуя пациентов – клиентами. Но самое существо деятельности пластического хирурга сопротивляется этой тривиализации, принижению. Дешевый популизм и базарная демократия приравнивает врача к торговцу в идеологии и лексике закона «о правах потребителя». Но спасатель не равен спасаемому.
Пациент, в переводе с латыни – страждущий, не равен тому, кто освобождает его от страданий.
Сам Голдвин начал свою карьеру в благотворительной миссии Альбера Швейцера в экваториальной Африке. Единственный ребенок в семье преуспевающего психиатра, что его туда понесло? Мне ответ кажется очевидным. Уж во всяком случае, не затем, чтобы «пользовать клиентов». Он хотел оказывать благодеяния, милость. Юный Роберт не желал видеть себя в категориях «чего изволите», «покупатель – наше все», он чувствовал потенциал и потребность быть выше, больше, быть жрецом, если угодно.

16. На катастрофу на Гаити общества пластических хирургов ASPS, ASAPS, ISAPS – откликнулись мгновенно. Множество проводов связывают нас с миром, но ни по одному из них не пронесся подобный призыв действовать немедленно. Масс медиа уже потеряли интерес. А вот Craig Hobar сейчас организует миссию волонтеров – пластических хирургов в Доминиканской республике для помощи пострадавшим на ближайшие 2 года. Тот же драйв некогда привел и Голдвина в Экваториальную Африку и в пластическую хирургию. После его лекции я понимаю, что и многих из нас, во всяком случае, меня, – тоже.

17. Это позволяет мне добавить к первому мотиву, который высказан простеньким честолюбцем – мотив второй, и более важный:
действенное сострадание, величие миссии врача. Вы скажете – пафос. Да. А с какой стати я должен отказываться от своих лучших устремлений, пусть и романтических? Вы скажете – гордыня. Тоже согласен, Скажу даже больше – ощущение элитарности. Нанятый пиар-агент меня не поймет, он скажет, давай имена звезд, которых ты оперировал, давай свою знаменитость, давай новейшее, уникальное и т.д., и какая уж тут доля правды – для рекламы не важно. А я отвечу, плебей, я не собираюсь на панель и мне нет нужды рядиться в твои дешевые враки. Моя гордыня в том и состоит,
что ПХ способна приобщить меня и моих друзей, например, Кирилла, к элите, поставить нас на путь, обрисованный Голдвином, по которому шли Хиндерер и Швейцер, у истоков которого стоял ни больше ни меньше, как Гиппократ.

18. Роберт Голдвин без обиняков говорит об элитарности. Потому-то он и был много лет главным редактором нашего главного журнала, что ему удавалось наилучшим образом выразить протест американских пластических хирургов против обезличивания их работы. Реорганизаторы здравоохранения движимы идеями слева, пластические хирурги исповедуют идеи справа, в том числе и в политическом смысле. Их лидер, пожалуй, будет повесомее, нежели дамочка слева.

19. Гиппократизм, на мой взгляд, самая важная черта ПХ, наиболее зримо отличающая ее от иных дисциплин. Если этот жрец вернется в медицину в 21 веке на волне постепенного осознания приоритетности отдельной личности, то пластические хирурги первыми получат его покровительство.
Говоря о себе, мы любим термины «креативный» и «призванный решать проблемы». Когда-то я думал, что имеется в виду недоступная прочим широта мануальных навыков и трюков. Сегодня я понимаю, что авгуры говорят в первую очередь о жреческом гиппократизме в противовес обезличенной уравниловке нынешней медицины. Позвольте показать на примерах, чем отличаются решения пластического хирурга от решений иных специалистов, сколь угодно продвинутых.

20. Четверть века назад мы были так горды этой победой, что послали статью в журнал к тому самому Роберту Голдвину, который ее с благосклонностью принял. Лечение беспалости для нас однозначно означало пересадку пальцев со стопы, и, при полной беспалости, чем больше, тем лучше. Но приглядитесь: на левой кисти ключ удерживают не пересаженные пальцы, а сохранившиеся культи, на правой – в захвате ключика участвует лишь один из двух пересаженных пальцев. То есть 3 из 4 пересаженных пальцев пересажены понапрасну, они лишние. Это и есть подход «продвинутого» ортопеда-травматолога: потерял пальцы – давай я их восстановлю, а остальное – не мое дело.

21. А вот здесь решение принимает уже не травматолог, а пластический хирург. Поэтому решение основано не на диагнозе беспалости, а на личных приоритетах молодой женщины.
И решение это – вообще не оперировать, а надеть простенькую косметическую перчатку. Кстати и базовые функции протез, управляемый культей пальца, восстанавливает неплохо.

22. Если уже пластический хирург берется за масштабную, травматичную реконструкцию, то лишь тогда, когда интеллект и воля пациента нацелены на максимум, в том числе и косметический. Вы даже не сразу поймете, что этот большой палец – это трансплантат со стопы. (Одна из первых моих «инновационных побед», которыми я так гордился, думая, что в них дело. А вот и нет…)

23. Индивидуальные запросы могут требовать абсолютно неанатомического подхода, даже, осмелюсь сказать, не лечебного подхода, а исключительно личного. (Можно, пусть и с натяжкой, уподобить его косметической хирургии). Этот мощный сконструированный пластическим хирургом выступ никак не назовешь пальцем, да и косметическим протезом тоже.
Здесь человеку с культями обоих бедер критически важна надежная опора на рукоятку трости. Массивным костно-кожным паховым лоскутом выполнена пластика не пальцев, а ладонного противоупора, и инвалид успешно освоил протезы бедер. Это восстановительная хирургия, но не анатомии, а специальной функции, наиболее актуальной для конкретного пациента.

24. К этому откушенному собакой носу вместе с хрящами кончика лечебник подойдет, как к лечению раны: мази, очистка, возможно пересадка кожи. Но пластический хирург видит эти заплаканные глаза и руководствуется не лечением раны, а созданием красивого облика. Впрочем, у врача-лечебника и методов-то для этого нет.

25. Женщина с утраченной МЖ просит ее вернуть. Пластический хирург восстанавливает ее, но это подмена. Это решение ее индивидуальной проблемы, а не восстановление МЖ. Никакой МЖ – мы пересаживаем кожный мешок, набитый жиром или резиновый баллон, заполненный силиконом. Ни намека на излечение от какого бы то ни было заболевания. Никакого «воссоздания» утраченного органа в его природной полноте. Обман?

26. Вернемся к одному из первых слайдов.
Фигляр? Пожалуй, в смысле подмены неисполнимых желаний исполнимыми. Об этом и говорил мой предыдущий слайд.
Косметолог? Что ж, раз судьба не оставила мне иного поприща, буду совершенствоваться в эстетической хирургии.
Стилист? Не вижу ничего зазорного, напротив, чувствую недостаток подготовки в парикмахерском деле и готов его восполнить…
Аутсайдер? Да, конечно, я и не стремлюсь влиться в систему, превратившую врачевание в сервис..
«Не настоящий врач»? – а вот тут, извините. Я не лечебник, как написано в дипломе, а пластический хирург. А это, в представлении моих великих предшественников, в большей степени врач, чем кто-либо иной.

27. Голдвин заканчивает свою речь, казалось бы, абстрактными соображениями о жизни и смерти, но они, на самом деле, возвращают к его предыдущим очень предметным директивам. «Мы счастливчики. Нам дана свобода приобщиться божественному творчеству. Только от нас зависит, воспользуемся ли мы этой свободой». И последнее. «Не надейся, что ты осчастливишь человечество. Но грех не попользоваться таким шансом».