Боровиков и Тамаров пластическая хирургия

Зоны лица, признаки старения и их коррекция

Раскрасневшись с морозца мы все выглядим лучше. Но моложе ли? Общее неопределенное улучшение дает изменение цвета лица (компетенция косметолога-кожника) и его выражения (Ваша компетенция). Что же касается хирургического омоложения, то это вполне конкретные рельефные cдвиги, обратные возрастным рельефным изменениям мягких тканей лица. И те, и другие можно точно перечислить, указать на фотографии или на себе. Мы рассмотрим эти изменения по каждой из 4 зон лица. Деление на зоны удобно для прицельной диагностики каждого из признаков старения и для имитации хирургически достижимой коррекции. Однако же поверьте, в основе такого деления лежит не этот прикладной интерес, а современное понимание хирургической анатомии, эмбриологии лица и механизмов старения.

Три зоны – верхняя, средняя и нижняя – разделены двумя горизонтальными линиями, проходящими через брови и ноздри. Четвертая зона – окологлазничная, наложена на верхнюю и среднюю, как очки. В дальнейших рассуждениях очень поможет, если Вы поделите половину лица на боковую (латеральную) и центральную (медиальную) части условной вертикальной линией. Парадокс в том, что почти все признаки старения сосредоточены в медиальной части, тогда как латеральная кожная подтяжка разглаживает и уплощает рельефные изменения только в нижней и латеральной части лица.

Начнем снизу. Признаки старения шеи и нижней трети лица:

  • Горизонтальные складки на шее
  • Увеличение шейно-подбородочного угла
  • Вертикальные складки книзу от углов рта (линии марионетки – вспомните Пьеро из комедиа дель арте)
  • Искажение контура нижней челюсти. Пациентки часто называют этот знак брылями или бульдожками.

Смоделируем хирургическое омоложение этой зоны. Стиснем зубы и нащупаем плотную жевательную мышцу на крае нижней челюсти. Прижмем кожу этого места пальцами и потянем в сторону уха. Мы увидим исчезновение или уменьшение всех четырех перечисленных признаков:

  • Расправятся те складки шеи, которые хирург “прошел” подкожной расслойкой. Оставшиеся складки покажут нижнюю границу хирургической отслойки кожи.
  • Шейно-подбородочный угол станет более острым даже от простой кожной подтяжки, но для усиления эффекта можно добавить липосакцию шеи и\или платизмопластику.
  • Линии марионетки совсем не исчезнут, но станут менее рельефными и примут не вертикальное, а наклонное положение.
  • Контур нижней челюсти сгладится сразу, а как надолго – зависит от глубины лифтинга. Чем радикальнее диссекция СМАС, тем сильнее мягкие ткани щеки можно переместить кверху, а ведь это те самые ткани, проседание которых и образует “брыли”. Все перечисленные эффекты достижимы через разрез вокруг уха. Их глубина и долговечность зависят от ширины и глубины расслоения тканей, значит, и операция может длиться от 2 часов под местной анестезией до 4 часов под наркозом. Соответственно и восстановление после операции займет от трех-четырех дней до 2 недель. Вот о чем следует подумать, выбирая ту или иную операцию омоложения нижней зоны.

Заметим, кстати, что, имитируя на себе подтяжку нижней зоны, Вы не увидите почти никакого омоложения средней зоны, особенно подглазничной области. В этом принципиальное ограничение кожной или даже латеральной СМАС подтяжки. Именно поэтому эти, самые распространенные способы фейслифтинга, часто дополняют нижней блефаропластикой. То есть делают вторую маленькую операцию, чтобы изменения были заметными не в одной, а в двух зонах.

Признаки старения средней зоны лица:

  • Слезная борозда – резкая рельефная граница между нижним веком и щекой.
  • Увеличение высоты нижнего века. В профиль это расстояние от ресничного края до слезной борозды.
  • Скуловой мешок – еще один возрастной рельеф чуть ниже и в сторону от слезной борозды.
  • Носо-губная складка – нависание кожи щеки сбоку от носа и верхней губы.

Чтобы увидеть на себе, что дает подтяжка средней зоны, сначала повторите имитацию нижней латеральной подтяжки (кожу над желваками жевательной мышцы сместите к ушам). Убедитесь, что ни один из возрастных признаков в средней зоне при этом не исчез. Может быть, слегка разгладилась самая нижняя часть носо-губной складки и только. Затем поставьте средние пальцы на самую выступающую точку скуловой кости – это самая широкая часть лица – и сместите кожу вертикально вверх. Одновременно указательными пальцами чуть натяните кожу нижнего века в стороны, чтобы сгладить собирающиеся на нижнем веке складки. Вы увидите исчезновение всех перечисленных признаков старения средней зоны.

Обратите внимание, что общий эффект омоложения лица не меньше, а скорее даже больше, чем от подтяжки нижней зоны. Это наверняка так в возрасте около 40, потому что средняя зона “стареет” раньше прочих. В более старшем возрасте изменения в нижней зоне могут догонять среднюю. Кроме того, Вы не увидите складок кожи возле ушей, которые собирались при имитации подтяжки нижней зоны и которые хирург вынужден иссечь, оставляя шрамы вокруг уха. Значит, избытки кожи в латеральной (см. выше) части лица не истинные, а технологически созданы хирургом, когда он натягивает кожу всего лица к ушам (латерально). Если этого не делать, то и избытков кожи, а значит, и разрезов возле уха нет. А где же тогда разрезы, спросите Вы?

Взгляните в зеркало, как собирается кожа в складки на нижнем веке при имитации вертикальной подтяжки средней зоны. Эта та кожа, которая годами растягивалась, увлекаемая книзу опускающимися тканями щеки. Если вернуть ткани щеки наверх, то эта кожа становится лишней и может быть удалена разрезом под ресницами нижнего века, то есть тем же доступом, которым выполняют обычную нижнюю блефаропластику. Остаются, однако, менее выраженные складки по бокам от глазницы. Иссекать их нельзя – рубцы заметны. Их либо расправляют хирургически, подтягивая кожу височной области (см. ниже), либо они расправляются сами со временем… к сожалению.

К сожалению, потому что расправление этих складок означает не что иное, как частичное повторное опускание кожи средней зоны в первые месяцы после операции. Это неизбежно, т.к. средняя зона – это мимическая мускулатура. Ее активность неизбежно расслабит то натяжение, которое создал хирург, а гравитация использует это расслабление, смещая кожу вниз. Из этого следует, во-первых, что хирург должен “перетянуть” ткани средней зоны кверху, делая гиперкоррекцию в ожидании последующей “усадки”. Во-вторых, “усадка” означает, что не следует ожидать, что те резкие изменения, которые Вы увидите в первые дни после операции, останутся пожизненно. Нет, эффект гиперкоррекции, подчас вычурный, в течение пары месяцев исчезнет, лицо нормализуется и по возрастной шкале примет среднее положение между тем, что было до операции, и тем, что Вы наблюдали в первую неделю после нее.

Стало быть, нормализация облика тем продолжительнее, чем радикальнее подтяжка средней зоны, чем резче первоначальная гиперкоррекция. Кому-то это может показаться недостатком. Второй “недостаток” вертикальной подтяжки средней зоны в том, что она требует особой подготовки и мастерства хирурга выше среднего (кожную латеральную подтяжку выполнит любой пластический хирург). Оно и понятно, ведь работа идет в гуще мимических мышц, диссекцию приходится проводить, отслаивая одни мышцы от других или даже от черепа, понимание сложных анатомических взаимоотношений должно быть абсолютным, а действия безукоризненными.

Итак, минимальная подтяжка (только одной мимической мышцы – круговой мышцы глаза) займет 1,5-2 часа и возможна под местной анестезией. Тотальная глубокая подтяжка всех тканей средней зоны – до 3 часов под наркозом. Интересующее всех “восстановление” будет длиться до 1 недели (швы, синяки и прочие атрибуты операции), а “нормализация” лица, т.е. сглаживание гиперкоррекции – до 2 месяцев.

Доступ к тканям средней зоны возможен также сбоку и целесообразен при сочетании. лифтинга средней зоны с лифтингом нижней, который как раз и требует разрезов вокруг уха. Со стороны уха путь к мимическим мышцам средней зоны длиннее, требуется расширенная диссекция СМАС. Такая операция требует наркоза, продлится 5 часов (уж больно много тонких швов вокруг уха), “восстановление” и “нормализация” после нее также чуть затянутся.

Переходим к верхней зоне лица. Признаки ее старения:

  • Смещение книзу боковой оконечности (хвоста) брови, от которого зависят признаки 2 и 3.
  • Появление избытка кожи верхнего века.
  • Ориентация бокового угла глазной щели книзу.
  • Независимый признак – поперечные складки кожи лба и продольные – над переносицей.

Смоделируем эффекты омолаживающей операции. Указательными пальцами, установленными на самую верхнюю точку брови или сразу над ней, расправим брови кверху и в стороны. Увидим, как улучшился вид глазницы и резко уменьшились избытки кожи верхнего века. Дополнительно средними пальцами слегка потянем боковые уголки глаз. Глаза принимают миндалевидную, чуть раскосую форму – этот эффект не обязателен. Не хотите – отпустите средние пальцы – омоложение и глазницы, и лба все равно наглядно от одного только подъема бровей.

Остается независящий от положения бровей признак – складки кожи. Складки – это избытки, а их ликвидация означает удаление лишней кожи, сшивание краев оставшейся и формирование хирургического рубца. Чаще рубец удается спрятать в волосах выше линии их роста. Однако это означает растяжение всей “безволосой” кожи лба, т.е. увеличение высоты лба. Косметически приемлемо увеличивать высоту лба, если в исходе она не превышает 5 см. Если же Вы – обладательница сократовского лба, то, согласитесь, эстетические каноны женского лица требуют сделать ваш широкий лоб поуже. Тогда разрез пройдет точно по передней границе роста волос, которая поэтому не пойдет кверху, а останется на месте или даже сместится чуть книзу из-за тяги натянутой и сшитой с ней кожей лба.

Благодаря разным хирургическим фокусам (косой наклон, пилообразный рисунок) разрез лба заживает почти незаметно. Однако рассечение всей кожи головы от уха до уха – не бесследная процедура. В раннем послеоперационном периоде – это отеки и синяки, в отдаленном – нарушения чувствительности кожи кзади от разреза. Поэтому все популярнее эндоскопическое разделение глубоких тканей лба и фиксация их после натяжения без удаления полоски кожи. Лишняя кожа собирается при этом валиком на волосистой части. Валик со временем разглаживается. Конечно, подъем линии роста волос, т.е. увеличение высоты лба при этом неизбежно. Есть и другие ограничения эндоскопической методики подтяжки лба, из-за которых мы отказываемся от нее у тех пациенток, которым требуется полный комплект радикального фронтлифтинга с долгосрочным результатом. Хорошими кандидатурами считаем мужчин, а также тех женщин, что помоложе, у которых достаточен будет даже неполный эффект. Существуют суррогаты подтяжки лба – отслойка только кожи или вообще без отслойки. Их мы обсудили в словаре.

Изолированная подтяжка лба займет до 2 часов времени и возможна под местной анестезией. Но доступ через лоб открывает такие богатые возможности к омоложению и орбиты, и среднего, и даже нижнего отделов лица, что фронтлифтинг в изолированном виде – из пушки по воробьям. Обнажая кости черепа, мы получаем возможность сгладить выстоящий верхний край орбиты, горбинку носа, наоборот, заполнить скуловые зоны. Сочетание с подъемом средней зоны лица выгодно еще и тем, что сразу устраняет те складки на висках, в которые собиралась бы лишняя кожа средней зоны при ее изолированной подтяжке. Это сочетание тем более логично, что и средняя и верхняя зона требуют одного и того же вектора натяжения. Кстати этот, оптимальный вектор перемещения можно придать и коже нижней зоны, достаточно ее отслоить все через тот же верхний доступ, разрез вокруг уха тогда не нужен.

В таком расширенном варианте – по сути, подтяжка всех зон лица – операция займет 5 часов под наркозом. В клинике лучше провести не одну, а две ночи после нее, пугающий близких вид лицо будет сохранять 4-5 суток. Синяки продержатся до двух недель, последние фиксирующие швы (вернее титановые винты, прочно закрепляющие достигнутый сдвиг прямо к костям черепа) удалят через 20 суток.

Четвертая зона – глазница. Признаки старения нижнего века относятся к средней, а верхнего – к верхней зоне лица. Не будем их повторять, но заметим, что глазница словно фокусирует наиболее броские признаки старения лица. Ее омоложение показано практически всем, кто обращается за омолаживающими процедурами лица впервые. У повторно оперируемых блефаропластика почти всегда уже была сделана ранее. Поскольку не каждый обратившийся готов морально и материально к радикальной омолаживающей операции, то работа на веках и остается тем небольшим, но безошибочно надежным хирургическим резервом, или, если хотите, компромиссом. Вот почему мы и выделяем глазницу в самостоятельную (четвертую) хирургическую зону. Анатомических или физиологических резонов такое выделение не имеет, в отличие от трех предыдущих зон. То есть блефаропластика в изолированном виде – операция, вынужденная, в известном смысле, немедицинскими обстоятельствами

Объединим все четыре зоны для тех “красивых и решительных”, что требуют максимума. В первую очередь проверим их решительность, по-научному – мотивированность. Для этого в компьютерном архиве достаточно пугающих видов, запечатлевших, как масштаб операции многоуровневой и разновекторной подтяжки всех зон, так и ранних послеоперационных искажений. Их пик приходится на 4 сутки, когда мы и фотографируем эти “страшилки”. Но следы заметны и через 2 недели. Операция возможна только под наркозом и длится до 6 часов. От пациента требуется хорошее здоровье, а от нас – специальное медицинское обеспечение, главным образом – первоклассная анестезиология. От этих пациентов я прошу фотографии 20-летней давности или их детей и не ухожу из операционной, пока не добьюсь близкого сходства. Эдакая игра в “дочки-матери”. После плавного убывания черт хирургической гиперкоррекции в пределах 2 месяцев, “нормализовавшееся” лицо остается пожизненно на много лет моложе паспортного возраста. Важно, что такое омоложение “гармонично”, т.е. соблюдает индивидуальный баланс черт внешности, который был свойственен человеку 10-15 лет назад. За повторными подтяжками после таких процедур еще никто не обращался, тогда как после работы на изолированных зонах такие случаи бывают. И вот тут то мы затрагиваем очень важный вопрос, вытекающий из нашего деления лица и признаков старения на 4 зоны.

Деление означает обособление, и выглядит раздельное рассмотрение зон логично, не правда ли? Да и хирургическая логика тоже подталкивает к такому обособлению зон – их омоложение требует самостоятельных, часто независимых друг от друга приемов. Напрашивается вопрос: стало быть, можно оперироваться по отдельности – кому-то приглянутся эффекты омоложения снизу и на шее, кому-то – только лоб, кому-то только средняя зона…? Зачем претерпевать все эти пугающие трудности одномоментной подтяжки всех зон лица, если признаки старения имеют свою определенную прописку каждый? Кстати, то, что большинство моих коллег называет фейслифтингом, в действительности является подтяжкой нижней зоны, т.е. для нижней зоны и шеи практика изолированного омоложения у нас давно “исторически сложилась”.

Для остальных зон тактика изолированного омоложения используется в ряде случаев и мною, но это неширокий ряд тщательно отобранных случаев. Дело в том, сколь радикальным ни было бы омоложение, скажем, средней зоны, для всего лица в целом оно будет лишь частичным, по-науке – парциальным. Идущий на операцию пациент(ка) уже самим этим фактом показывает придирчивость к своей внешности и непримиримость с возрастными ее изменениями. После парциального омоложения одной зоны, острие этой придирчивости весьма вероятно перекинется на соседнюю, где изменения раньше не были столь заметны, их затмевала та зона, что уже исправлена. Это вторая по частоте причина недовольства результатами самой частой в нашей стране операции – подтяжки нижней зоны (которая, повторюсь, и считается у нас фейслифтингом как таковым). Первая причина – нерадикальность и непродолжительность эффекта, присущая кожной подтяжке, но об этом мы уже поговорили. Именно боязнь получить неудовлетворенного пациента заставляет “семь раз отмерить”, прежде чем пойти на парциальное омоложение. Мне требуется для этого особо высокая интеллигентность и кооперативность (готовность сотрудничать и вместе со мной преодолевать любые проблемы) пациентки. Лучше всего, если эти качества уже проверены предшествующими операциями, не обязательно омолаживающими. Но даже и в этих случаях (а с годами практики их пропорция, к счастью, возрастает) время от времени приходят женщины, омоложенные мною парциально 2-5 лет назад и в то время абсолютно удовлетворенные результатами, с просьбой заняться и остальными зонами. Тогда как (возвращаюсь на 2 абзаца выше, к постановке этого вопроса) после многоуровневой разновекторной подтяжки всех зон за повторными омолаживающими операциями на лице еще не обращался никто за 10 лет выполнения мною таких операций. Остается лишь еще раз повторить – выбор за Вами.