Записаться на консультацию
меню
MENUMENU
Боровиков и Тамаров пластическая хирургия

Острые вопросы эстетической пластической хирургии. Настоящее и будущее.

VI Международный симпозиум по эстетической медицине.
15-16 февраля 2007.

Будущее эстетической хирургии — это специальность «эстетическая хирургия».

17 ноября 2006 г. FDA разрешило продажу силиконовых эндопротезов производства корпораций Mentor и Allergan на территории США.

Противники.
На нашей стороне врачебная этика: «Не навреди» (просчитанные риски). Пуританская мораль (здоровье– единственное мерило ценностей). Ригоризм, риторика

Сторонники.
Лицемерно разрешать силикон для реконструкций и в то же время запрещать для эстетической аугментации. Что, для онкобольной силикон менее опасен? Это ясно показывает, что дело в моральных предубеждениях противников эстетической хирургии. Кто вправе судить идущих на косметическую аугментацию? Если бы речь шла о побочных эффектах, то запретить должно все медикаменты. На пачке сигарет лишь дюжина слов предостережений, неужели силиконовые протезы настолько страшнее курения? Наш лозунг «Право на выбор».

Интереснейший прецедент решения медико-этической дилеммы, которую ставит косметическая хирургия.

Дилемма (конфликт) косметической хирургии

Моральные мотивы – неотъемлемая часть дилеммы, которую пыталось решить FDA. Именно поэтому эта дилемма не имеет «научного» решения в принципе. Если представить формулу «безопасность и эффективность» как уравнение, в котором на одной чаше весов риск, а на другой — ожидаемая польза, то становится понятно, что взвешиваются несопоставимые вещи. Безопасность и риски имеют четкое научно-медицинское измерение, тогда как эффективность и польза – целиком в сфере эстетической, эмоциональной. Здесь коренное отличие от уравнения, составленного для лечебных изделий и медикаментов, в которых и риск, и польза выражаются в одинаковых единицах статистики. В случае же эстетической маммопластики (реконструкция груди, в конечном счете, тоже преследует косметические цели) мы пытаемся сопоставить измеряемую величину риска для здоровья с одной стороны с неизмеряемыми устремлениями личности – с другой. Это очередная попытка «поверить гармонию алгеброй».

Конфликт неразрешим с позиций тождественности косметической хирургии с хирургией излечивающей (реконструктивной). Решение – в признании инаковости косметической хирургии.

конфликт «хирург-целитель или коммерсант-косметолог»

В.Головач
«Комплексная оценка лица при планировании результата ринопластики». «ЭМ», 5(4), 513-523, 2006

На первом месте этой позиции не жалоба пациента, а «мотивирование» его хирургом на «комплексное», разностороннее улучшение, т.е. доминирование хирурга – «эксперта в вопросах красоты».

К.Пшениснов
«…вызов «классическим» эстетическим пластическим хирургам…» с позиций «особых принципов врачебной практики».

А.Боровиков «ЭМ», 1, 2007
Стороны не решат конфликта, оставаясь на своих позициях, которые его и вызвали. Надо пересматривать позиции.

Stanley P. Frileck. Paradigms Lost. Plast. Reconstr. Surg. 2001,107, 1, 269-271

Традиционная парадигма врачевания — сначала заболевание, затем диагноз, лечение, а лишь затем излечение. Косметическая хирургия, в частности стареющего лица (а старение ведь не заболевание), переворачивает это представление с ног на голову. Сначала вы нормальны (т.е. здоровы), затем вы получаете заболевание в виде послеоперационных проблем, а в итоге вы становитесь лучше, чем были, то есть вас улучшили, а не излечили. Это парадигма усовершенствования, а не лечения.

Пять источников конфликта:

1. Принцип «прежде всего не навреди»,

2. Идея «излечения»,

3. Понятие «медицинской необходимости»,

4. «Излишняя тревога» и

5. «Образ парии».

Восемь составляющих парадигмы усовершенствования:

1. Нестабильность,
2. Субъективность,
3. Эстетический дизайн,
4. Творчество,
5. Конечная точка,
6. Наглядность,
7. Красота и
8. Асимметрия.

Источник первый. Primum non nocere— «прежде всего не навреди».

Как можно оперировать здорового человека без того, чтобы сначала не причинить ему вред? Сделаем ударение на «прежде …».

Не менее спорны такие дары прогресса, как генная инженерия, трансплантация органов, аборты, эутаназия, суррогатное материнство, однополые браки…

Второй источник конфликта ориентиров — парадигма излечения

Для стареющего лица излечения не существует. Поэтому, всеми силами борясь с носо-губными складками, стремясь вздернуть повыше среднюю зону, забираясь в дебри глубокой диссекции, хирург добивается лишь умеренного улучшения. И добивается он его ценою ятрогенных проблем, проблем ненужных и чреватых разочарованем. Цель хирургической атаки — стереть годы старения. В следовании такой цели изначально скрыта неудача.

Сменим цель на более реалистичную – паллиативное улучшение. За такой сменой следуют два положения: во-первых, остаточные возрастные изменения невозбранны и после операции, а во-вторых, операция не панацея, плоды дает лишь постоянная работа по уходу за лицом. Возрастные изменения требуют лишь смягчения, чтобы результат операции был наиболее естественным, а лицо осталось узнаваемым.

Евгений Лапутин: «Нельзя в косметической хирургии заниматься реконструкциями, лезть на рожон и тащить туда за собой пациентов. Упрощать, а не усложнять.»

Третий источник конфликта — «медицинская необходимость» вылечить.

На стороне обычного врача «медицинская необходимость» вылечить. Эстетическому хирургу эта роскошь недоступна. Его операции лишены психологической защиты, предоставляемой медицинской необходимостью, и результат поэтому оценивается не объективно, а по субъективному восприятию недочетов и осложнений. Уровень работы пластического хирурга, и без того высокий, должен стать недосягаемо высоким – ведь от него ожидают гарантированного совершенства.

Поставим старению диагноз болезни или, скромнее, диагноз «состояния». Тогда тезис «медицинской необходимости» вступает в свои права и сближает хирургию эстетическую с хирургией излечивающей – с должными этическими дивидентами.
Воспринимать старение как болезнь поможет идея профилактической медицины: сдерживание возрастных болезней. Вмешательство в процесс возрастных перемен: дисциплина Anti-Aging medicine.

Четвертый источник конфликта — «излишняя тревога»

Бремя ответственности за факторы, ни одному хирургу неподвластные: противоестественная природа хирургического вмешательства, предельность любого мастерства, вариативность анатомии, непредсказуемость заживления и рубцевания, неопределенность понятий «молодость, естественность, красота, удовлетворенность».
«Тревога» усугубляется конкуренцией, оружием которой являются новации, якобы способные решить перечисленные проблемы и потому требующие «непременного и незамедлительного» постижения и освоения.
Эстетического хирурга, следующего парадигме излечения, эти источники «излишней тревоги», затягивают в депрессию, если, конечно, ему не наплевать на все на свете.

Косметический хирург работает с внешними признаками старения, обусловленными повреждающим действием факторов окружающей среды – солнечной радиации, различных токсинов и т.д. Этим факторам может быть отведена та же роль, что и бытовым травмам, и тогда диагноз становится законным и требует лечения. Восстановленный тем самым тезис медицинской необходимости открывает дверь и для возврата принципа «не навреди», позволяет выставить более взвешенные критерии осложнений и, снимая с хирурга ложно понимаемую ответственность, избавляет его от бремени «излишней тревоги».

Сергей Кулагов: «Незачем драматизировать. Смотрите на жизнь проще».

«Образ парии» — пятый источник конфликта,

Как бы мы ни называли нашу область хирургии – «пластическая» или «реконструктивная и косметическая», — эстетический хирург не похож на других врачей. Мы чувствуем себя отщепенцами.

Изгойство усугубляется завистью к нашей финансовой независимости.

«Непохожесть» поддерживается (особенно в регионах с низкими доходами) и высокими гонорарами, и случающимися изредка переделками звезд, и, также волею случая, «волшебными» превращениями пострадавших, и пресловутым интересом желтой масс-медиа.

Парадигма усовершенствования призвана помочь косметическому хирургу
забыть о своем изгойстве,
понять, в чем именно состоит наша помощь пациентам,
смягчить бремя неверно понимаемой ответственности,
расширить пределы допустимого несовершенства и осложнений,
снять «излишнюю тревогу»
притушить накал неизбежного драматизма нашей работы.

Впрочем, и новая парадигма, увы, едва ли полностью избавит нас от косых взглядов.

Пластическая хирургия родилась вместе с хирургией

Сергей Васильев

Кодекс Хамураппи.
В “Похвале глупости” Эразм Роттердамский назвал хирургов periculosimum hominum genus – «опасным родом людей».

Ответственность за факторы, ни одному хирургу неподвластные: противоестественная природа хирургического вмешательства, предельность любого мастерства, вариативность анатомии, непредсказуемость заживления и рубцевания.

Косметический хирург сегодня – единственный наследник бремени подозрительности и осуждения, некогда бывшего уделом любого хирурга.

Восемь составляющих парадигмы усовершенствования:

1. Нестабильность,
2. Субъективность,
3. Эстетический дизайн,
4. Творчество,
5. Конечная точка,
6. Наглядность,
7. Красота и
8. Асимметрия.

Каноны (принципы) эстетической хирургии

1. Нестабильность

Рецидивирование следует за любыми нашими усилиями как проявление упруго-эластических свойств тканей, неподконтрольности процессов заживления, как следствие восстановления мимики или действия гравитации, как напоминание о безразличии, скорее враждебности природы к нашим хирургическим усилиям.

Принципа нестабильности не может быть в парадигме излечения – базовой для всех известных хирургической специальностей. Но в косметической практике невозможно не признать его как одну из основ.
Так признаем его, а следом – и новую специальность.

2. Субъективность

Вторая составляющая – субъективность и хирурга, и пациента в планировании и оценке работы. Хирурги, воспринимающие субъективность как минус, стремятся к «однозначности показаний», тогда как эстетические требования на редкость разнообразны. На «объективные показания» направлена вся диагностическая мощь других специальностей. Чем подробнее диагноз, тем специфичнее метод лечения, и тем шире арсенал методов. И косметический хирург, нацеленный на «объективность» начинает вооружаться возрастающим набором оперативных методик, многие из которых настолько новы и незрелы, что судить об их эффективности и, тем более, безопасности, невозможно. Говоря жестче, объективизация диагноза и оценки результата вредит.
Парадигма усовершенствования (принцип субъективности) снимает жесткие требования, накладываемые объективизацией диагноза. Туманный доселе тезис об индивидуализации подхода, считающийся вне ее уступкой «постыдному» субъективизму, звучит в косметике уже открыто и сознательно. Осталось лишь записать этот принцип как статью в конституции новой специальности.

Игорь Данищук: «Пациент доволен – нет хирургических проблем».

3. Эстетический дизайн

Это третья обязательная составляющая, не только лишняя в парадигме излечения, но даже враждебная ей.

Косметическая хирургия подчинена этому принципу, не требующему ни радикализма, ни консерватизма, а одной лишь эстетической соразмерности и естественности. Такой подход, с одной стороны, отрицает стандартизацию, а с другой – гасит суету вокруг новых методик, распаляемую идеями о долгосрочной стабильности результата.

4. Творчество

Подход обычного врача к пациенту – это умелое сочетание искусства и науки.
Косметическая хирургия возводит артистизм от роли компонента работы в ранг отдельной формы искусства. Ее основное уравнение: сколько убрать, сколько оставить, что и как изменить. Здесь хирург опирается не столько на то, что он увидел в ходе операции, сколько на личностные эстетические представления.

“Каждый пластический хирург начинает как лечащий врач, но лишь творчески активные все больше становятся эстетическими хирургами”. Креативность – обязательное условие в косметике и не обязательное в лечении.

5. Конечная точка операции

Перед хирургом иной специальности не стоит вопрос, где остановиться.
Для косметического хирурга решение, где поставить точку, не только сложнее, но и гораздо важнее для результата. Субъективность и творческий характер работы еще больше осложняют вопрос последней точки. Это лишает смысла «объективные» суждения о достаточности результата.

Игорь Данищук: «Пациент доволен – нет хирургических проблем».

6. Наглядность результата

Наглядность результата – уникальный принцип, присущий лишь эстетической хирургии. Именно в нем ее самое глубокое отличие от хирургии излечивающей. Наличие рубцов, изменение черт лица, осложнения – все это видно сразу, и эта-то зримость — источник всевозможных разочарований.

7. Красота

Если целью лечения является функциональное восстановление, то в косметике – это красота. Лишенный функциональной цели, косметический хирург повсюду сталкивается с извращенной идеализацией красоты. Трудно найти журнал, где бы та или иная версия идеала не навязывалась бы в качестве стандарта. Черты и чары масс-медийных красавиц раскладывают и замеряют до микронов. Но стандартизация противоречит понятию индивидуальной красоты, с которым пациент приходит к хирургу. Если поставить в ряд изображения лиц, приятных глазу, то разнообразие черт будет столь велико, что не втиснется ни в какие идеалы. Когда хирург навязывает пациенту свое видение красоты, вопреки и в ущерб представлениям о ней последнего, – это очень опасный вид самоуверенности.

“Косметическая хирургия — единственная область медицины, где показания к вмешательству ставит сам пациент”.

8. Асимметрия

Подобно внедрившемуся вирусу, извращающему строение цепочки ДНК, идея симметрии внедрилась в понятие красоты и извратила его. Симметрия лица – всего лишь привычка думать о ней именно так. На самом деле все лица асимметричны. Мы и распознаем-то друг друга благодаря, а не вопреки асимметрии.
Асимметрия не противоречит задачам эстетической хирургии.

«Проклятые» вопросы, неразрешимые вне канонов эстетической хирургии.

Какова оправданная продолжительность операции?

Какие методики оптимальны в том или ином случае?

Какую степень рецидива можно признать нормальной?

Оправданы ли травматичность и затраты средств на реабилитацию?

Каковы долгосрочные результаты обширной диссекции с разрушением поддерживающих структур?

Стандарты косметического лечения приобретают необходимую широту и гибкость, включая как обязательные компоненты субъективность, творческий характер работы, незавершенность, неопределенность заживления и др. составляющие парадигмы усовершенствования.

Мы получаем рациональную шкалу агрессивности, в которой более травматичные методы оправданы только после менее инвазивных воздействий.

В новой парадигме инновации подвергаются строгому отбору практикой, принятому и в парадигме излечения.

Специальность?

Именно потому, что решить насущные вопросы практики не может никакая иная хирургическая деятельность, кроме эстетической хирургии, последняя и обретает вес особой, самостоятельной хирургической дисциплины.

Пластическая хирургия – материнская специальность. Первая ее дочь, реконструкция, ушла к смежникам. Вторая дочь, косметика, пока в родительском доме. Надолго ли?

Финансы

Де факто народились многие десятки обществ косметической хирургии (медицины).
В ряде стран эстетическая хирургия стала специальностью.

Германия, 2006. Специальность «Пластическая хирургия» стала
называться «Пластическая и эстетическая хирургия».
Дочь запирают в родительском доме.

Пластическая хирургия не хочет отпустить от себя косметику.
Дитя несет прибыль.
Мать – это элита «пластической реконструктивной хирургии».
Дитя не принадлежит к элите, а мать-элита давно подсела на
доходы дочери, с которыми не хочет расставаться.

Этика

На знамени врача начертано “не навреди”, и под этим знаменем он вступает в… товарно-денежные отношения, у которых совсем другие лозунги.

“Врачебная этика требует отказаться от операции, если хирург не уверен, что действует в истинных интересах пациента”

«Нет жалобы – нет врача и пациента».

Безупречно стройная, строгая и высокая, пуританская мораль пренебрегает частностями. А частности – это живые люди, наши пациенты, разнообразие их мотиваций, тайных и явных проблем, страданий, толкающих идти под нож. Вправе ли врач судить, какое страдание подлинное, а какое – суетность, коль скоро он – адвокат пациента, а не прокурор?

Прагматизм

Austin H.W., Western G.W. and Sigal R.K. Cosmetic Surgery Reveals: Resolution of the Core Paradox of Cosmetic Surgery by a Shift in Paradigm. Plast. Reconstr. Surg. 110, 6: 1571-1572, 2002.

Корневое противоречие косметической хирургии в том, что наша культура объявляет ее презренной суетностью, но в то же время большинство ее пациентов высоко оценивают ее роль. 20 лет мы жили с вопросом: «В чем же воздействие косметической хирургии?». Чем больше мы интервьюировали пациентов, тем больше наше видение приближалось к их представлениям о том, что косметическая хирургия сближает внешнее с внутренним, что это гармонизация, а не суетность. Представления пациентов и подвели нас к пониманию феномена косметической хирургии.

Настал черед и обществу перейти на новую ступень понимания. Наш взгляд на косметическую хирургию прост: она раскрывает.
Новый взгляд на косметическую хирургию — как на средство выявить, обнаружить таящиеся под маской лет молодость и красоту – дает и новое видение этой области медицины. Косметическая хирургия восстанавливает утраченную гармонию внутреннего самоощущения с внешним обликом, а следовательно, и с внешним миром. Этот взгляд представляется более полным, чем традиционная парадигма, а главное, более полезным как для пациентов, так и для нас, живущих в этой профессии.

диагноз=медицинской необходимости

Шифры по МКБ
Возрастные изменения мягких тканей лица .– L 90.6 атрофические полосы; L90.8 другие атрофические изменения кожи; L 90.9 атрофическое изменения кожи неуточненное.

Возрастные изменения мягких тканей век. L 90.6 атрофические полосы;
L 90.8 другие атрофические изменения кожи; L 90.9 атрофическое изменения кожи неуточненное; Н02.4 птоз века; Н02.6 ксантелазма века; Н02.7 другие дегенеративные болезни века и окологлазничной области

Абдоминоптоз. К43.9 грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены; E65 локализованное отложение жира, E66 ожирение; Е 68 последствия избыточности питания; L 90.6 атрофические полосы; L 91.8 другие гипертрофические изменения кожи

Никакая медицинская дисциплина не обладает лексикой косметической хирургии по одной простой причине. Косметическая хирургия – это иная, особая, сложившаяся специальность, поэтому перед нами нет иной перспективы, кроме как признания ее в таковом качестве.

Сертификация?

«Держать и не пущать»

Качество подготовки?

Ограждение поля

Где, как и чему учиться?

За деньги

Последипломная форма

Сертификационный минимум +
факультативы

Этический кодекс Oбщества пластических хирургов

(проект С.А.Васильева)

Может быть, кодекс специальности? Зачем мне общество?

Основным предназначением Этического Кодекса является защита профессиональной среды в сфере пластической хирургии.
Профессиональную среду невозможно ни определить, ни, тем более, защитить вне специальности «эстетическая хирургия».

Пластический хирург, член ОПРЭХ, может заниматься практической деятельностью исключительно на легальный основе, имея необходимую профессиональную подготовку и лицензию.
Без специальности отсутствует «легальная основа», нет критериев достаточности подготовки, лицензирование в нынешнем виде само по себе незаконно и не может считаться средством легализации.

Уровень профессиональной подготовки, необходимый для осуществления практической деятельности в сфере пластической хирургии, определяется существующим законодательством и документами ОПРЭХ.
ОПРЭХ не нацелено на специальность, за 12 лет ничего не создано, подкомитеты распущены.Все мероприятия общества коммерческие.

Коммерция

Пластический хирург может рекламировать свою деятельность… не допускается предоставление ложной, вводящей в заблуждение или сбивающей с толку информации.
Критерии «сбивающей с толку?» Нет рекламы без манипулирования сознанием.

Практика врача и его клиническое мышление не должны зависеть от коммерческих или иных выгод.
Косметика невозможна без коммерции, а та, в свою очередь, – без выгоды.

Пластический хирург обязан раскрывать любые виды своей коммерческой или иной заинтересованности при прямом общении с пациентами, коллегами или общественностью, а также в профессиональных публикациях и средствах массовой информации.
Я каюсь, что оперирую, в том числе, и в силу коммерческой заинтересованности, а не из одной только любви к ближнему.

Осуждается использование…комиссионных за направление пациентов к другим врачам.
Я получаю пациентов от посредников за деньги. Чем это плохо?

«Почему быть этичным выгодно?»

Ложные сведения о профессиональном уровне, степени квалификации, опыте и результатах работы, которые на самом деле не могут быть подтверждены членом ОПРЭХ.
Кто затребует подтверждений, если нет специальности и официальных сертификатов специалиста?

Заявления о более высокой профессиональной квалификации по сравнению со своими коллегами, имеющими равную подготовку, без предоставления соответствующего фактического подтверждения.
Это делают все без исключения, пусть и невольно, иначе чем объяснить, что пациентка выбрала тебя, а не меня? Фактическое подтверждение «подготовки» дают сертифицирующие наставники, а их нет. По большому счету мы все одним мирром мазаны – самоучки.

Любой член может быть субъектом дисциплинарного взыскания, вплоть до исключения из Общества.
А на что это общество мне сдалось? Специальности нет, лицензирование полукриминально, инструментов реализации благих намерений нет, и ОПРЭХ их создавать не собирается.