Пластическая хирургия ампутационных дефектов конечностей

Боровиков А. М., Москва

Ключевым моментом реабилитации инвалидов с короткими и порочными культями является аугментационная пластика культей.
Контингент. Ампутанты травматического генеза, без ангиопатологии, с достаточным интеллектуальным потенциалом, чтобы осознать и принять цели реконструкции, направленной не на улучшение его здоровья, а на облегчение реинтеграции в конкурентную и требовательную жизненную среду. У пластического хирурга нет прямого выхода на ампутантов. «Заботливые» инвалидные ведомства никогда не направят нуждающегося инвалида к пластическому хирургу — инвалидные бюджеты давно поделены без него. Инвалид должен сам вас найти, ему нужны воля и интеллект.

Показания. Большая ожидаемая продолжительность жизни и, следовательно, большое число повторных изготовлений протезов. Жизнь заставляет отказаться от гуманистических воззваний к хирургам: «сохраняйте все живые ткани, а дело протезистов подогнать протез под любую культю». На практике беспроблемное повторное протезирование требует стандартной культи. Атипичная или порочная культя потребует дорогостоящего атипичного репротезирования каждые два года. Денег на это инвалиду никто не даст, тогда как стандартные комплектующие протеза, даже высокого качества (калькированные с немецких), для инвалида бесплатны. Стало быть культя должна быть тоже стандартной, т.е. подогнанной под дешевый протез.

Локальные показания. Избыточную культю без вас реампутируют травматологи. Пластический хирург нужен для подгонки под протез дефицитной культи. Дефицит бывает трех видов: короткий костный рычаг, недостаток мягких тканей для объема рычага, недостаток покровных тканей в зонах передачи нагрузки с гильзы протеза на кожу.

Бедро. Дефект мягких тканей культи бедра ликвидируем путем перемещения или свободной пересадки лоскутов с осевым типом кровоснабжения. «Рабочей лошадью» служит кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины, позволяющий одномоментно нарастить окружность и объем культи до размеров, пригодных к функциональному протезированию. Одновременно с пересадкой торакодорзального лоскута выполняется банальное удлинение костной культи. Нами разработана новая операция аугментационной пластики коротких культей бедра путем перемещения костно-мышечно-кожного комплекса тканей из бассейна a.circumflexa femoris lateralis, включая m.tensor fascia lata с надлежащей кожей и фрагментом гребня подвздошной кости. Это позволяет удлинить культю на 5-8 см и ликвидировать ее коничность путем перемещения большого объема мышечной ткани и кожи на торец в тех случаях, когда костный опил слишком близок к трохантеру. Для мужчин подходит осевой лоскут на основе прямой мышцы живота, способный нести на дистальном конце фрагмент ребра. Изредка инвалиды способны согласиться с целесообразностью свободной пересадки избыточных тканей с торца длинной культи бедра на вторую дефицитную культю. Это простая и эффективная операция, где анастомозы выполняются с крупными сосудами поверхностного бедренного пучка.

Голень. Методом выбора служит пересадка кожно-фасциального лопаточного лоскута, имеющего такие преимущества, как толстая кожа, прочная фасция и умеренный подкожно-жировой слой. Известны способы обеспечения сенсорной невротизации кожных трансплантатов на культях. Не следует стремиться удлинить костный рычаг голени, есть эффективные технические (протезные) решения.

Стопа. Культи и деформации дистальных отделов стопы — объект для пересадки свободных лоскутов. При более проксимальных ампутациях преимущество за традиционными операциями Пирогова или Сайма, где пяточный лоскут перемещается на сосудисто-нервном пучке. Хирургические проблемы, сколь бы сложными они ни были, так или иначе решаются. Главной трудностью реабилитации этого контингента остается индивидуализация протезно-ортопедических изделий /ПОИ/. Вот почему мы против масштабных реконструкций стопы — качество хотьбы и жизни ниже, чем на протезе даже голени, не говоря уже о «башмачках», обеспечивающих отличную функциональность дистальных нагружаемых культей Сайма-Пирогова. Прежде чем реконструировать стопу, убедитесь, что инвалид сумеет получить подходящий ботинок.

Плечо и предплечье. На коротких культях плеча используем костно-кожную пластику перемещенными лоскутами на сосудах подлопаточного бассейна, включающими ребро или латеральный край лопатки. Короткие культи предплечья удлиняем теми же трансплантатами, но в свободном варианте. Остается только недоумевать тому, что эти, не слишком сложные операции, обеспечивающие столь явный функциональный выигрыш, оставались вне сферы внимания пластических хирургов. Во всяком случае, изучение литературы позволяет сделать вывод о нашей приоритетности в разработке упомянутых методов аугментационной пластики культей плеча и предплечья.

Кисть. В отношении культей кисти и пальцев принципиально новая реабилитационная программа предусматривает сочетание микрохирургической техники — пересадка свободных лоскутов и пальцев стопы — с протезированием. Результаты у нескольких десятков инвалидов демонстрируют безусловное функциональное преимущество такого подхода перед «чисто хирургическим» или только протезированием. Сочетание хирургии и протезирования позволяет выработать оптимальный план реабилитации, в котором задача создания очувствленного схвата раскладывается между двумя исполнителями: протезистом и хирургом, каждый из которых в отдельности не справился бы. Так, оппонирующий, чувствительный и косметичный большой палец создаем с помощью микрохирургической пересадки, а длинные пальцы протезируем.

При посттравматических дефектах верхних конечностей производим восстановление всех функционально компетентных структур: свободная пересадка мышцы, мышечно-сухожильная пластика (чаще всего оппонентопластика). Показания к пластике нервов стремимся индивидуализировать, имея в виду, что моторный эффект достижим лишь в ранние сроки после травмы, а польза сенсорной реиннервации гораздо выше при снабжении ортопедическими изделиями. При застарелых повреждениях плечевого сплетения мы не отказываемся от нейропластики в расчете на то, что чувствительная кисть будет полезна инвалиду, если снабдить его ортезирующим аппаратом на всю конечность. Здесь вновь мы сталкиваемся с серьезными проблемами в изготовлении индивидуализируемых приспособлений, которые, естественно, не могут входить в номенклатуру изделий, оплачиваемых органами социального обеспечения. Таким образом, взаимодополнение хирургических и протезных технологий — остается пока декларативным.
Последствия электротравмы верхних конечностей — особый контингент, сочетающий культю с одной и афункциональную кисть с другой стороны. Широко применяем упомянутый (см. «бедро»)подход заимствования функциональных комплексов с культи для пересадки на противоположное предплечье с целью реанимации кисти.

В заключение отметим, что сегодня функции ортопедического лечения инвалидов-ампутантов передаются «специализированным» учреждениям (травматологического профиля), не владеющим основами пластической хирургии. Медучреждения системы соцзащиты убоги. Распорядители бюджетов этой системы, по понятным причинам, всячески затуманивают понятие реабилитации, чтобы изгнать из него реально необходимые затраты на хирургию.
Мы остаемся один на один с инвалидом, нуждающимся в нашей помощи и не имеющим доступа к действительным и единственно действенным средствам пластической и реконструктивной хирургии, включая микрохирургию.