меню
MENUMENU
Боровиков и Тамаров
пластическая хирургия
+7-495-231-60-33
Москва, ул. Садовническая, 11с2
ежедневно с 8:30 до 20:00
Заказать звонок

Увеличивающая маммопластика. Причины и техника переделок.

Боровиков А.М.
Публикации о повторных операциях после аугментационной маммопластики почти целиком исчерпываются обсуждением тактики относительно капсулы. В действительности гораздо актуальнее проблема несовершенства формы аугментированной груди. На этот счет рекомендации скудны и неадекватны.
У трети наших пациенток с имплантатами отечественного производства симптоматика капсулярной контрактуры развилась в течение 2 лет. После последней замены на импортные, которая пришлась на середину 90-х годов, мы ими не пользуемся. Этот негативный опыт дал нам ключ к дифференциальной диагностике капсулярной контрактуры, очень пригодившийся в последующие 10 лет (рис.1 — 3). В это десятилетие нарастало количество обращений женщин, протезированных ранее в иных центрах, недовольных косметическим результатом маммопластики, и по разным причинам (впрочем, вполне типовым) не желавших повторно оперироваться у того хирургу, который выполнял первичную операцию. В большинстве случаев первичный хирург «списывал» отрицательный результат на ту самую «контрактуру», хотя на деле причины были иными. Каковы же они?

Рис. 1. Верхний ряд: пациентка 8 лет после эндопротезирования с застарелой капсулярной контрактурой. Нижний ряд: месяц после репротезирования с мастопексией. На фото не могут быть видны клинические признаки контрактуры Bаker III-IV (плотность и болезненность при пальпации). Но диагноз может быть поставлен и визуально. На рисунках виден такой зримый признак, как «антигравитационное» искажение формы груди. Площадь основания уменьшена, верхний склон выбухает, что невозможно при мягкой молочной железе (сравни с послеоперационными очертаниями) и обусловлено плотной напряженной капсулой, не поддающейся гравитации.

Рис.2. Единственное наблюдение контрактуры после установки импортных эндопротезов. Пациентка была первично оперирована нами, что дало возможность проследить формирование контрактуры в динамике. Левая колонка: до эндопротезирования. Вторая колонка слева: месяц после эндопротезирования, признаков контрактуры нет. Третья колонка слева – полгода после эндопротезирования: начало формирования контрактуры, визуально определяемое как постепенное уменьшение площади основания и коничности молочной железы с параллельным увеличением проекции и сферичности. Правая колонка: год после эндопротезирования. Контрактура сформирована, отмеченные выше признаки достигли максимума и в ходе дальнейшего наблюдения (последний осмотр через 3 года после операции) уже не прогрессировали.

1. Наиболее частой причиной недовольства пациенток было провисание протезированной груди. Осмотр обнаруживал следующее. Протез большого объема вызывал птоз податливого кожно-гландулярного чехла. Все пациентки описывали грудь до маммопластики как дрябловатую и слегка провисшую. Ошибка хирурга состояла в стремлении сбалансировать нарушенное соотношение между избыточной емкостью кожного чехла и малым объемом гландулярного наполнителя путем одного только увеличения объема, без должного укрепления (редукции) чехла, и без мастопексии. Часто пациентки свидетельствовали, что первые месяцы грудь сохраняла (благодаря отеку) возвышенное положение, и, хотя величина протезированной груди сразу казалась им избыточной, они мирились с этим. Однако по истечении полугода отвисание груди становилось явным и продолжало прогрессировать, обнажался рельеф III – IV ребер (рис.3). Элевация груди лифчиком усиливала дряблость и морщинистость кожи обнаженной верхней ее части. Явственно прощупывался протез и определялась волнистость кожи (рис.4). Характеристики имплантата большого значения не имели. Можно сказать лишь, что в каждом случае волнистости эксплантация подтверждала прочную адгезию текстурированной оболочки с капсулой. Края заполненных плотным (когезивным) гелем протезов прощупывались более явно, чем у мягких (жидко-гелевых) протезов. Протезы, заполненные кристаллоидами (Novagold) и физиологическим раствором одинаково «булькали».

Рис.3. Фото в первых двух колонках любезно предоставлены хирургом, оперировавшим пациентку до нас. Левая колонка: провисание протезов после субгландулярной имплантации эндопротезов 200 мл 4 года назад. Поставлен диагноз «капсулярная контрактура», хотя на фото – истинный птоз молочных желез, расположенных почти целиком ниже субмаммарной складки, на передней грудной стенке. Вторая колонка слева: неделя после первого репротезирования субгландулярно установленными имплантами McGhan style 410, объемом 395 мл. Грудь выглядит наполненной и высокой.
Вторые две колонки – собственные наблюдения той же пациентки. Третья колонка слева: через год после первого репротезирования. Грудь резко опустилась до положения перед второй операцией с увеличением расстояния от ключицы до верхней границы молочной железы, на котором проступают контуры ребер. Крайняя колонка справа: через год после сложной корригирующей операции, включавшей замену протезов на круглые McGhan style 110, 245 мл, установленные субпекторально, редукцию кожного чехла и другие приемы мастопексии. Стабильная элевация и наполненность груди могли быть достигнуты и после самой первой операции, если бы первый хирург мог прогнозировать неизбежное провисание и предпринял бы мастопексию сразу.

Рис.4. Та же пациентка, что и на рис.3 через год после первого реэндопротезирования перед нашей коррекцией. Наклон в сторону выявляет волны на коже внутренней поверхности молочных желез.

В этих случаях первичное эндопротезирование было субгландулярным, а птоз железы и протеза был совместным. Мы наблюдали и случаи отдельного птоза протеза, который «соскальзывал» книзу под покровами, а сосково-ареолярный комплекс (далее – САК) оказывался не на полюсе, а на верхнем склоне груди (рис. 5,6).

Рис.5. Верхний ряд: пациентка через 4 года после субгландулярного эндопротезирования и постепенного смещения протезов книзу. Заметная волнистость на коже по всей периферии молочных желе. Железистая ткань и ее вершина – САК – остаются на месте, и САК оказывается на верхнем склоне контура груди. Нижний ряд: через полгода после коррекции с реимплантацией тех же протезов в субпекторальный карман чуть более краниально и стабилизации нижней полуокружности кармана мио-фасциальными лоскутами. САК на полюсе полусферы груди.

Рис.6. Та же пациентка, что и на рис.5. Верхний ряд: наклон кпереди до и после реимплантации. Исчезновение волн на коже и сглаживание рельефа ребер после перемещения имплантов вверх и под большую грудную мышцу. Нижний ряд: провокация выявления волн на коже после реимплантации наклонами в стороны. Волн нет.

Прогнозировать скорый птоз после маммопластики легко, если железа дряблая, т.е. провисает еще до эндопротезирования. Однако если железа в исходе имеет форму правильного конуса без птоза, то предвидеть скорость и степень птозирования ее после маммопластики невозможно. Можно лишь с уверенностью гарантировать, что в той или иной степени, с той или иной скоростью птоз будет развиваться (рис.7).

Рис. 7. Собственное наблюдение. Слева до маммопластики. В центре — через месяц после субгландулярного эндопротезирования. Пациентка обеспокоена сохраняющейся избыточной полнотой, «выбуханием» верхнего склона груди. Объясняя ей неизбежность птоза, я провел линию на 2 см ниже субмаммарной складки и уверил ее, что за 3-5 лет складка опустится до этого уровня. Справа – пациентка появилась уже через два года с обратной жалобой: на «проседание» груди. Складка на уровне или даже несколько ниже предугаданной 2 года назад и много ниже, чем до маммопластики.

Плохо предсказуема и разница в скорости птозирования справа и слева (рис.8).

Рис. 8. Собственное наблюдение. Слева до маммопластики. В центре — через месяц после субгландулярного эндопротезирования. Справа – через год после маммопластики: справа птоз много сильнее, чем слева. Прогнозировать разницу можно было до операции (левое фото: справа чуть заметный птоз, а слева его нет), но скорость и степень развития послеоперационной асимметрии предугадать нельзя.

Субпекторальная имплантация, также не гарантирует от появления птоза, но «обратного» предыдущему. Птозирует не протез, фиксированный капсулой и сзади к ребрам, и спереди – к мышце, а железа, «скользящая» книзу над неподвижным протезом (рис.9).

Рис. 9. Слева: вид в фас через 8 лет после субпекторального эндопротезирования в США. Со временем молочная железа, расположенная кпереди от протеза, птозирует и начинает свисать ниже неподвижного протеза (snoopy breast). Вид в наклоне (в центре) подтверждает избытки кожи, сформирвавшиеся под воздействием многолетнего птозирования железы. Справа: неделя после выполненной нами корригирующей маммопластики, не трогая эндопротезы, которые сохраняли оптимальную позицию.

Стабильность протезов, установленных под мышцу, однако, не абсолютна. Создание полного субмиофасциального кармана, например, доступом через подмышку, требует более широких границ, чем площадь основания протеза. Иначе протез не вместится под тугой миофасциальный слой. Частичный субпекторальный карман, сколь бы симметрично он ни был создан хирургом, может подвергнуться последующему асимметричному растяжению раневым экссудатом или изменить границы под действием несимметричной активности больших грудных мышц (рис.10).

Рис. 10. Левая колонка: пациентка через полгода после частичной субпекторальной имплантации. Правый протез стабилен, а левый сместился вверх. Средняя колонка: месяц после нашей корригирующей операции, заключавшейся в укреплении верхней границы кармана. Полная симметрия. Правая колонка: пять месяцев после корригирующей операции. Протез слева вновь начал смещаться, но на сей раз не кверху, а книзу. Развивается асимметрия, обратная предыдущей. Правая грудь не меняет форму на всех шести фото.

Пальпация железы делила пациенток с провисшей грудью на две категории.
1.1. Гландулярная ткань сохраняла упругость и коничность, концентрируясь под сосково-ареолярным комплексом (САК). Ареола не выглядела перерастянутой. Прощупывались края протеза, но не центральная часть. Анатомически такая картина соответствовала прочности куперовской фасциальной системы, удерживающей коничную форму железистой массы, и недостаточности (первичной или под воздействием протеза) подкожной поверхностной фасциальной системы (SFS) по периферии железы, где куперовская SFS сходит на нет (см. рисунки 3 и 8).
1.2. Наибольший косметический дефект в зоне САК, которая резко уплощена в профиль. Под растянутой ареолой пальпируется поверхность протеза. К периферии толщина и упругость кожно-гландулярного чехла увеличивается, края протеза могут и не прощупываться. В наклоне конуса не видно, грудь полусферична или даже уплощена по центру. Эта деформация обратна предыдущей: давление протеза и гравитация преодолели сопротивление куперовской SFS в зоне максимальной концентрации железистой ткани – по центру. Ткань оказалась распластанной по поверхности протеза с утратой конической формы и истончением в зоне САК. По периферии груди, где формообразование больше зависит от прочности подкожной SFS, растяжение может быть незначительным (рис.11).

Рис.11. Верхний ряд: птоз через 3 года после субгландулярного эндопротезирования. Ареола растянута, ткани под нею истончены, пальпируется протез. По периферии ткани сохраняют достаточную толщину. В профиль видно уплощение центральной части груди. Нижний ряд: пять суток после репротезирования. Пациентка настаивала на подтяжке груди, но не соглашалась на дополнительные разрезы на коже для мастопексии. Предупреждена об ухудшенном отдаленном прогнозе. Субпекторально пришлось установить импланты большего объема (300 мл) для восполнения избытков кожного чехла. Коничность восстановлена пликацией центральной зоны гландулярного лоскута изнутри кисетными швами. Это привело к уменьшению площади ареолы без хирургического иссечения кожи и увеличению проекции соска.

Отдаленный прогноз в наблюдении, показанном на рисунке 11, неблагоприятен. Вынужденное увеличение массы и проекции груди будут способствовать рецидиву птоза. Противодействовать птозу будет субпекторальный карман и расширение площади основания груди. Результирующий эффект перечисленных факторов предсказать мы не можем, но должны стремиться к хирургическому усилению факторов поддержки груди (расширение основания, глубокий карман с дополнительным укреплением его нижней границы) и избегать хирургического усиления факторов птозирования (увеличение массы и проекции груди). Такой подход проиллюстрирован на рисунке 12.

Рис.12. Верхний ряд: птоз через 4 года после аугментации, схожий с наблюдением на рис.11. Пациентка также отказывалась от мастопексии. Нижний ряд: год после репротезирования. Установлены наиболее «плоские» импланты с минимальной проекцией при наиболее широком основании. Это позволило избежать увеличения проекции груди, заполнить имевшееся до операции западение в верхней полуокружности груди без каких-либо изменений в нижней полуокружности.

2. На втором месте по частоте обращаемости пациенток, перенесших маммопластику, была деформация, названная U.Hinderer – «tomato breast» (грудь-помидор). Деформация названа так, очевидно, благодаря уплощению центральной части. Сосок, ареола и периареолярная зона находятся в одной плоскости, что дает такой груди еще один эпитет – «boxy breast» (грудь ящиком). С пациентками подгруппы 1.2 такую грудь объединяет утрата центрального конуса, а отличает растянутый периареолярный рубец – точный указатель на происхождение этой деформации: периареолярная кожная мастопексия. Хирург, в стремлении уменьшить избыточный кожный чехол, деэпидермизирует кольцо периареолярной кожи и погружает дерму, сшивая внешний широкий кожный круг с меньшим кружком собственно ареолы. Ошибку легко понять, если представить себе эту процедуру геометрически, как отсечение верхушки правильного конуса – превращение конуса в призму станет очевидным (рис.13).

Рис.13. Геометрически периареолярная резекция кожи выглядит как усечение меридианов полусферы груди (А, В и С) у ее полюса без пропорционального укорочения параллелей полусферы (a,b,c,d). Это и приводит к диспропорциональному уплощению центральной части груди.

Периареолярная мастопексия показана при избирательном перерастяжении именно периареолярной кожи, но никак не в качестве универсальной процедуры, так называемой «маммопластики без рубцов» — рекламный эквивалент периареолярного доступа. Особенно вычурны результаты такой мастопексии-аугментации при имплантатах с большой крутизной нарастания проекции по краям – т.е. высокопрофильных и анатомических. Грудь имеет очертания, близкие к прямоугольным, и действительно походит на ящик (рис.14).

Рис.14. Верхний ряд: пациентка через год после эндопротезирования и периареолярной резекции кожи. Видно уплощение центральной части груди. Нижний ряд: через месяц после корригирующей операции, включавшей замену протезов на меньшие, вертикальную мастопексию и ряд других приемов по восстановлению коничности груди.

Всем пациенткам, обращавшимся к нам с просьбой «переделать грудь», предлагали согласиться с уменьшением объема. Многие охотно с этим соглашались, что позволяет нам заявлять о «косметической избыточности» первоначального протезирования (рис.15).

Рис.15. Слева: пациентка через 2 года после эндопротезирования, предпринятого, с ее слов, для коррекции птоза. Увеличенная грудь птозировала еще сильнее. Справа: через две недели после удаления протезов и мастопексии. Объем груди без протезов устраивает пациентку.

Порой пациентки просили об увеличении объема. Мы соглашались с этим, после того как убеждались, что пациенткам групп 1.1 и 1.2 понятна повышенная трудность хирургической профилактики рецидивного птоза после репротезирования. Пациентки группы 2 должны были согласиться на редукцию кожного чехла с вертикальным рубцом, как единственное средство снять напряжение с периареолярного шва и воссоздать коничность груди (см. рисунок 14).
Для воссоздания конической формы размечали САК на капсуле вентральной стенки протезного кармана, т.е. с изнанки дермогландулярного лоскута и по этой разметке сборивали его кисетным викриловым швом (рис.16) При необходимости накладывали второй более широкий кисет или делали пликацию паренхимы отдельными швами за капсулу.

Рис.16. Вверху: наложение кисетного шва на капсулу дермогландулярного лоскута с изнанки для восстановления конуса САК. Внизу: слева – истончение лоскута в зоне ареолы до наложения кисетного шва. Справа — увеличение толщины (и проекции) тканей под ареолой после затягивания кисетного шва.
Плоскость кармана для нового протеза зависела от толщины дермогландулярного лоскута, т.е. передней стенки прежнего кармана. Предпочитали низкопрофильные круглые имплантаты, поскольку вышеописанные приемы маммопластики воссоздавали правильный конус груди и необходимость навязывать ей форму отпадала. Если пациентки, наслышанные о достоинствах анатомических протезов, избирали их, то все равно маммопластику, т.е. приведение железы к правильной форме выполняли в полном объеме, не возлагая надежд на формообразующий вклад протеза. Всем пациенткам, кроме желавших нарастить объем, предстояла подгонка кожно-гландулярного чехла путем редукции кожи с вертикальным рубцом.
Транспорт САК бывает необходим при сильном птозе, а также уменьшении проекции репротезируемой груди при установке имплантатов меньшего объема. Однако всякий раз при исходной дистанции ключица-сосок менее 25 см избегаем резать кожу краниальнее ареолы в начале операции. Завершаем репротезирование, сажаем пациентку и размечаем новое положение САК, которое чаще требует очень короткого переноса в 1-2 см (рис.17 и 18). Такова наша стратегия профилактики послеоперационной эверсии соска кверху из-за рецидива птоза в нижней полуокружности груди (bottoming out).

Рис.17. Верхний ряд: слева — после завершения имплантации временными швами сформирована окончательная форма молочной железы. САК погружен под кожу. Справа – операционный стол приводится в положение пациентки сидя.
Средний ряд: слева- в этом положении размечаем новое положение САК. Справа — иссекаем кожу в месте нового расположения САК и снимаем временный шов.
Нижнее фото – после наложения окончательных швов.

Рис.18. Вид пациентки до и после репротезирования с редукцией кожи и незначительным краниальным транспортом САК.

Четвертая и самая сложная задача – предотвращение рецидива птоза – тем актуальнее, чем больше масса и проекция заказанной груди. Причина птоза – недостаточная прочность поверхностной фасциальной системы (SFS) по нижнему склону железы и в особенности – ослабление ее фиксации к глубокой фасции, от прочности которой зависит стабильность субмаммарной складки (СМС). Оба эти явления устранимы путем пластики SFS двумя встречными лоскутами – гландулярным и мышечно-фасциальным. Подъем гландулярного лоскута означает мобилизацию железы от кожи нижней полусферы груди на протяжении 2-4 см. У этого лоскута железисто-фасциальная структура. Дольки железы заключены в трехмерную сетку куперовской фасциальной системы, прочность которой и призвана компенсировать слабость покровов над протезом в нижне-медиальном секторе, где они были представлены лишь кожно-подкожным слоем.
Фасциально-мышечный лоскут поднимаем в зоне перехода пекторальной фасции в ректоабдоминальную, включая в него наиболее каудальные волокна большой грудной мышцы. Длина его до 5 см (больше и не требуется для погружения под него нижней кромки имплантата) притом, что основание всегда много шире и располагается точно в проекции планируемой новой СМС. После установки протеза в карман сшиваем над ним края верхнего гландулярного и нижнего фасциального лоскутов. Прочность фиксации лоскутов швами высока, благодаря капсуле (рис.19).

Рис.19. Интраоперационный вид фасциально-мышечного лоскута-балкона, укрывающего нижнюю часть протеза и стабилизирующего его положение. Передней поверхностью его является капсула задней стенки старого кармана.

Сшивая этот лоскут с восстановленным железистым конусом, мы воссоздаем фиксацию куперовской системы к глубокой фасции, которая будет противостоять послеоперационному птозу наиболее надежно из всех известных сегодня методик мастопексии.
Дополнительный выигрыш в том, что достигается идеальная герметизация нового кармана тремя рядами швов (гландуло-фасциальный + собственно SFS + дерма), повышение толщины и упругости покровов над протезом в нижних секторах до таковых по остальной окружности груди (рис. 20).

Рис.20. Схема репротезирования груди. На схеме не показан кожный чехол. А. Объемный имплант, расположенный субгландулярно, вызывает истончение стенки кармана и птоз. В. Удален имплант, произведен транспорт САК (левая пара встречных стрелок), пликация паренхимы под ареолой (правая пара стрелок), поднят фасциально-мышечный лоскут-балкон (нижняя пара стрелок). С. Установлен плоский протез меньшего объема, но с такой же или большей площадью основания. Балкон сшит с паренхимой железы (стрелки), укрывая нижнюю часть протеза и стабилизируя СМС.

Методику используем во всех случаях слабости фасциального каркаса железы и недостаточной фиксации его к глубокой фасции как в ходе субпекторального реэндопротезирования, так и при субгландулярной реимплантации. Нижняя граница диссекции фасциально-мышечного лоскута точно соответствует требуемой субмаммарной складке, тогда как линия швов между гландулярным и фасциальным лоскутами отнесена на 3-5 см выше. Так что помимо утолщенного покрова над нижней кромкой протеза, мы получаем стабилизацию его позиции по вертикали. Кожный чехол сшиваем после редукции вертикальным швом над лоскутом безо всякого натяжения – ведь профилактика птоза обеспечивается теперь не кожей, а мышечно-фасциальным «балконом».
Эта методика применяется нами для предотвращения послеоперационного птоза после любого вида маммопластики, если пациентка не соглашалась на традиционные меры профилактики птоза, которыми служат понижение проекции и массы груди.