Здоровье и силикон

В качестве постоянных имплантатов из силикона первыми в 1950-х начали использовать вентрикулярные шунты для лечения гидроцефалии [48]. Затем из него изготавливали клапаны сердца, урологические и лицевые имплантаты. [139]. Неимплантируемый силикон широко контактирует с внутренними средами пациентов через шприцы, наборы для в\в инъекций, эндотрахеальные трубки. Ряд экспериментов на животных не выявили отрицательных последствий вживления силикона [312]. Bсего насчитывается не менее 2000 работ за последние полвека на эту тему [260].

В 1997 г. конгресс США выделил финансирование Национальному институту артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний на эпидемиологические исследования силиконовых имплантатов. Работу выполнила частная научная организация «Institute of Medicine», разрабатывающая рекомендации правительству в части здравоохранения. Обработана 1000 научных отчетов, 17 специальных исследований на предмет связи силикона с заболеваниями соединительной ткани, проведены заседания, слушания и т.д. Отчет на 440 страниц был составлен группой из 13 независимых исследователей. Не получено свидетельств повышения риска иммунных, онкологических или неврологических заболеваний или риска для плода или грудного вскармливания у носительниц силиконовых эндопротезов, которых к 1997 насчитывалось 1,5 – 1,8 миллионов, причем у 70% перенесли косметическую АМ. Всего же в США к этому времени до 10 миллионов человек имели вживленные устройства (эндопротезы суставов, пейсмейкеры и т.д.), многие из которых включали силикон [208 ].
Национальная Организация Женщин (The National Organization for Women) и Гражданская Группа по Исследованиям в Здравоохранении (Public Citizen Health Research Group) в июле 2003 г. обнародовали материалы симпозиума, проведенного этими организациями, согласно которым данные отчета «Институтa медицины» получили искаженную интерпретацию в духе полной безопасности силиконовых эндопротезов. Материалы симпозиума свидетельствуют о нарастающей настороженности ученых в отношении силиконовых имплантатов [263].

Сообщений о связи силиконовых имплантов с ревматоидными заболеваниями, чаще фибромиалгией, и другой патологией такое же множество, как и работ, в которых такой связи не находят[55, 80, 92, 162, 211, 301].

Сомнения в безопасности силиконовых имплантатов МЖ.
Среди факторов, способствовавших возбуждению интереса к этому вопросу, называют прессу, алчность адвокатов [154, 220], популизм общественных активистов [148, 158, 364] и даже само агентство FDA как уступившее давлению со стороны этих сил [53,54, 347].

Антисиликоновые антитела.

Обнаружение у носительниц имплантатов антител к силикону послужило основой предположений, что его пропотевание через оболочку может быть патогенным. Однако антитела обнаруживают и у лиц без имплантатов, что заставляет усомниться в их значимости [252]. Они появляются как ответ на контакт с силиконом через упаковки продуктов и напитков, косметику, медицинские изделия.
Говоря об атипическом аутоиммунном ответе, чаще всего ссылаются на антиядерные антитела (antinuclear antibody – ANA). У 3380 пациенток после АМ Lewy R.I. и Ezrailson E. (1996) нашли шестикратное повышение риска положительного теста на эти антитела. Риск возрастал со временем, но не зависел от возраста пациенток. Авторы объясняют эти находки тем, что силикон служит адъювантом, косвенно влияющим на иммунную толерантность [225]. Другие говорят о прямом влиянии ANA на аутоиммунные осложнения после имплантации силиконовых эндопротезов [290]. Englert H. соавт. (2001). сравнили ряд показателей у женщин Австралии, перенесших АМ с силиконовыми протезами, а также тех, кто перенес иные пластические операции с 1979 по 1983 г. В первой группе существенно чаще обнаруживали низкие титры антиядерных антител, а также аксиллярную аденопатию, частота которой корреллировала с капсулярной контрактурой и симптомами вазоспазма на кисти [143].

Аутоиммунные заболевания.

К ним относят такие заболевания соединительной ткани как ревматоидный артрит, склеродерма, системная волчанка, фибромиалгия, Sjogren’s синдром и болезнь Рейно. Описан случай разрыва имплантата и развития амилоидоза через пять лет после этого [142]. Kumagai Y. с соавт, 1984 [222] обнаруживали симптомы аутоиммунных заболеваний у 18 женщин, перенесших инъекции жидкого силикона вместе с парафином и другими маслами. В 1988 сообщение о склеродерме после АМ появилось и в престижном американском журнале J.A.M.A.[327]. За ним посыпались похожие сообщения, после чего агентство FDA начало требовать разъяснений и устанавливать жесткие сроки предоставления доказательств безопасности силиконовых эндопротезов [157]. Peters W. с соавт. (1997) с 1992 по 1995 год эксплантировали силиконовые эндопротезы у 100 пациенток, 18 из которых были направлены ревматологами. Причинами эксплантации служили опасения вреда здоровью – у 76, подозрение на разрыв – 59, уплотнение груди – 36, костно-мышечные боли – 23. Через 2,7 года после эксплантации 45% пациенток утверждали, что АМ силиконовыми имплантатами нанесла стойкий вред их здоровью, а 43% вели судебную тяжбу против производителей. Психологическая поддержка требовалась в 24 % случаев. Из тех, кто не имел доказанной аутоиммунной патологии, 80% сообщали о «существенном улучшении» здоровья после эксплантации, а 93 % — «психологическом облегчении». Пациентки с фибромиалгиями или артритами первоначально испытывали «эйфоричное» улучшение, но через 6-12 месяцев симптомы рецидивировали. Средний срок стояния силиконовых имплантатов у них составил 12 лет, а симптоматика появилась в среднем через 6 лет [277].
Ревматологи университетов Мэрилэнда, Питтсбурга, Калифорнии и Джона Хопкинса в коллективном исследовании не нашли статистической разницы в проявлениях склеродермы между носительницами силиконовых имплантатов и в популяции [197]. Американская коллегия ревматологов в 1995 г. выпустила заявление, отрицающее связь силиконовых эндопротезов с ревматоидными проявлениями и даже потребовалa от чиновников не принимать во внимание ссылку на такую связь в судах и в ходе слушаний FDA [49].
Однако настораживающие сообщения продолжают появляться и в литературе последних лет. В целом, показатели здоровья показателей у носительниц даже разорванных силиконовых имплантатов не ухудшаются. Однако при экстракапсулярном распространении силикона статистически заметно повышается вероятность обнаружения фибромиалгии и других заболеваний соединительной ткани, таких как дерматомиозит, полимиозит, тиреоидит Хашимото, легочный фиброз, эозинофильный фасциит, полимиалгия [98 ].
Holmich L.R. с соавт. (2003) [201] специально изучали связь разрыва имплантата с ревматоидной симптоматикой, а также уровнем аутоантител у бессимптомных носительниц эндопротезов. Перечитайте последнюю фразу, и вы увидитесь «странному» дизайну этой работы: в нее были включены только те женщины, которые ни на что не жаловались. Хотя в названии работы указано, что она обращена на рандомизированный контингент датчанок (unselected Danish women), но в ее основу оказалась заложена избирательность. Сравнение показателей между носительницами интактных и разорванных имплантов на деле не имело смысла, поскольку обследованные обеих групп были здоровы. Из 238 обследованных у 146 импланты были целы, у 92 (39%) порваны, в 49 случаях – с одной и в 43 случаях – с обеих сторон. Экстракапсульные разрывы выявлены у 23 пациенток (10%). Результаты опроса и серологических исследований не выявили различий между группами, за исключением повышенной частоты капсулярной контрактуры у женщин с экстракапсулярными разрывами. То есть разрыв силиконового имплантата, даже с выходом свободного силикона в ткани за пределы капсулы эндопротеза не проявлялся ни соматической, ни лабораторной, ни психической симптоматикой. Приходится повторить, что данный оптимистичный вывод сделан на основе обследования только бессимптомных пациенток. В другой работе (Holmich L.R. et al. 2004)[202] авторы сравнивали неоперированных носительниц разорванных силиконовых эндопротезов с теми, у кого имплантаты были интактны. Хотя они и нашли заметно больше симптомов при разрыве, но считают в целом разрыв оболочки не слишком серьезной угрозой и рекомендуют реоперацию лишь из опасений экстракапсулярного распространения силикона. Weinzweig J. с соавт. (1998) [361]не нашли разницы содержания силикона в капсуле физрастворных и силиконовых эндопротезов, а также корреляции между симптоматикой аутоиммунных заболеваний и содержанием силикона.
Другие [ 357] находят связь между разрывом силиконовых имплантатов и болевым синдромом, а также «синдромом хронической усталости». В частности, Fryzek J.P.с соавт. (2001) [160] нашли такую связь, опрашивая шведок, перенесших в 1965-1993 гг. АМ (n = 2500) или редукционную маммопластику(n = 3500). Все симптомы, перечисленные в опроснике, чаще отмечались в группе АМ, однако не было разницы между пациентками с силиконовыми или физрастворными имплантатами, также не было разницы по срокам стояния протезов. Авторы решили, что жалобы связаны не столько с имплантатами, сколько с личностными характеристиками контингента. Однако уже из следующей статьи тех же авторов [161] следует, что, по сравнению с пациентками, перенесшими редукционную маммопластику, в группе реоперированных после АМ было гораздо больше проблем системной симптоматики.
Jensen B. с соавт. (2001). Сравнивали 6 различных групп пациенток, в том числе, перенесших редукционную маммопластику и АМ силиконовыми имплантатами, на предмет ревматоидной симптоматики. Не нашли отличий последней группы, но симптоматика была намного выраженней во всех группах у тех, кто имел ревматоидные проявления до операции. Авторы рекомендуют строгий отбор кандидаток на АМ по этому анамнестическому признаку [212].
Dolores W. с соавт. (2004) [134], исследуя капсулу вокруг силиконовых имплантатов обнаружили сильный Т-лимфоцитарный иммунный ответ. Гистопатология выявляет выраженную неспецифическую воспалительную реакцию в ответ на излившийся силиконовый гель [332].
Lykissa E.D. с соавт. (1997) [230] изучали состав геля в различных силиконовых имплантатах, а также диффузию низко-молекулярных силиконов и платины (Pt) из интактных протезов в различные среды: соевое масло и водная среда Dulbecco. Содержание низко-молекулярных силиконов в имплантатах и средах определяли с помощью методов газ-хроматографии и масс-спектрометрии, способных регистрировать нанограммы. В наполнителе имплантатов их оказалось 1-2% от массы в виде циклических и линейных полидиметилсилоксанов – от 3 до 20 единиц силоксана [(CH3)2-Si-O] с молекулярным весом 200-1500. Диффузия низко-молекулярных силиконов оказалась выше в жировую среду (соевое масло) и при 37 град. составила 10 mg/сутки из протеза массой 250 мл.
Платиновый катализатор определяли с помощью плазменной масс-спектрометрии, выявляющей триллионные части. Концентрация платины в силиконовом геле оказалась около 700 micrograms/kg. Диффузия в жировую среду составила 20-25 micrograms в день из имплантата 250 мл при 37 градусах. Это означает, что, хотя основную массу наполнителя составляют высоко-молекулярные силиконы, однако при нагреве в 150-180 градусов до 80% от их массы конвертируется в низко-молекулярные.
Установленные уровни диффузии способны создать значительную концентрацию платины и низко-молекулярных силиконов в жировой среде.
Maharaj S.V. (2004) [232] изучал концентрацию платины (Pt) в силиконовом наполнителе эндопротезов, эластомерной оболочке, в несиликоновых камерах двухпросветных протезов, покрывающей пене и перипротезной капсуле. Результаты показали высокий уровень диффузии платины в эластомерную и пенную оболочки, что создает условия контакта платины с организмом.
Flassbeck D. с соавт. (2003) [155] обнаружили платину и силоксаны в перипротезных тканях, полученных от носительниц силиконовых имплантатов. В неаугментированной МЖ (контроль) результаты тех же тестов были отрицательны. Обнаружены оксиметилциклотетрасилоксан (D4), декаметилциклопентасилоксан (D5) и додекаметилциклогексасилоксан (D6) в количествах 10-1,400 ng g( -1). Уровень силикона в тканях обнаружен около 8,900-85,000 ng g( -1). Уровень платины был наибольшим — 25-90 ng g( -1 ) — в слое фибрина и жировой ткани. Данное исследование безусловно подтверждает, что платина и силоксаны пропотевают и накапливаются в окружающих тканях.

Грудное вскармливание.

Этот, как и вышеперечисленные вопросы, был поднят после появления шумной публикации в солидном журнале J.A.M.A. [224]. Однако она подверглась резкой критике за необоснованность выводов. Более того, один из соавторов оказался заинтересован в судебном разбирательстве против производителей силиконовых имплантатов [122, 144].
Лактирующие женщины с силиконовыми протезами содержат столько же силикона в грудном молоке, сколько и остальные, более того, в коровьем молоке его в 10 раз больше, а в смесях для прикорма – еще больше.

Рак МЖ.

Не меньше споров и вокруг опасений в канцерогенности силиконовых имплантатах [203, 231, 256, 317, 318]. В целом они отвергнуты. Принцип Oppenheiner, гласящий, что любое инородное тело канцерогенно, в их отношении не доказан. Статистической разницы не найдено при обследовании 11 000 женщин в Канаде [100].

American Cancer Society суммировало наблюдения за 30981 пациенткой, перенесшей АМ между 1992 и1998 годами. Рак молочной железы выявлен в 0.7% (1 из 142 женщин) [66]. Между тем, известно, что риск в популяции составляет 12,5% (1 из 8 женщин заболеет раком МЖ к возрасту 85 лет), по данным ВОЗ [73,74].

В проспективном исследовании из Лос-Анжелеса учитывали все случаи возникновения рака МЖ у женщин с силиконовыми эндопротезами. Из 3112 таких пациенток рак развился в 21 случае, против 31.7 ожидаемых в популяции. [128,129]. Авторы объясняют это тем, что женщины, идущие на АМ, внимательнее относятся к любым отклонениям состояния МЖ, а также тем [256], что у этих женщин попросту статистически меньше паренхимы МЖ, т.е. меньше клеток-мишеней. Malone K.E. с соавт. (1992) [235] относит эти благоприятные находки за счет свойств силикона, препятствующих избыточному клеточному делению. Vincent N. с соавт. (2008) [358] говорят даже о «профилактической роли» силиконовых имплантатов. В эксперименте на крысах они показали снижение локальной температуры и сужение сосудов. Это приводило к угнетению клеточной пролиферации.
Опасения в том, что силиконовые имплантаты могут затруднять маммографическую диагностику рака не подтверждены Американской коллегией радиологов, требуется лишь модификация маммографии по Eklund, когда железистую ткань выводят кпереди, а протез отталкивают кзади, так что просвечивается почти вся паренхима [140]. Правда, образующиеся со временем на капсуле кальцификаты могут быть приняты за признаки рака, поэтому в таких случаях требуется дополнительное обследование. Среди них первое место принадлежит МРТ [248].

Недавно появились сообщения о возможной связи АМ со злокачественными заболеваниями иных локализаций. Brinton L.A. с соавт. (2001) в ретроспективном эпидемиологическом сравнении 13 488 женщин после (в среднем через 13 лет) косметической АМ, и 3 936 женщин – после иных пластических операций нашли, что общий уровень смертности был ниже, чем в популяции. Однако в группе АМ чаще, чем в среднем по стране, встречались рак шейки матки и вульвы, что авторы относят за счет «особенностей жизненного стиля перенесших АМ». Повышение заболеваемости злокачественными опухолями дыхательной системы и мозга, также найденное ими, авторы никак не объясняют [91].
McLaughlin J.K. и Lipworth L. (2004) на огромном контингенте 10000 пациенток, со сроками наблюдения до 29 лет нашли 12 случаев злокачественных опухолей мозга. В популяции эта частота составляет 9,6 на 10 000 человек. Разница, однако, статистически мало достоверна [251].
Описана анапластическая гиганто-клеточная лимфома, развившуюся в перипротезной капсуле через 9 лет после АМ силиконовыми имплантатами [311]. Однако Lipworth L. с соавт. (2009) доказали, что лимфомы, вне связи с местом их возникновения, никак не связаны с АМ. На материале 5 долгосрочных наблюдений за 43 000 женщин за 37 лет нашли 48 случаев гигантоклеточной лимфомы не-Ходжкина среди прочих злокачественных заболеваний. В популяции ожидаемая встречаемость должна была бы быть 53,9 случаев [227].

Шестистраничный отчет Конгрессу США суммирует данные, полученные Национальным Институтом Здоровья. (National Institute of Health, 2003) или при его поддержке. В него входят результаты исследования Национального Института Рака, одного из самых обширных и долгосрочных. Оно начато по инициативе Сената США в 1992 г., включает 13500 женщин, перенесших АМ до 1989 г., и 4000 пациенток контрольной группы, перенесших иные косметические операции. Отчет показывает чуть меньшую заболеваемость раком МЖ и других локализаций в группе АМ, однако смертность была повышенной от рака мозга и суицидов [262].

Психическое здоровье.

Jacobsen P.H. с соавт. (2004) [210] обнаружили, что суицидальность среди датчанок, избравших АМ, втрое выше, чем в популяции. Pukkala E. с соавт. (2003), пользуясь национальным регистром смертей и статистическими данными о 2166 пациентках, подвергшихся АМ в Финляндии с 1970 по 2000 год, не обнаружили превышения общего уровня смертности, но статистически значимое превышение суицидов (10 самоубийств, случившихся в первые 5 лет после АМ) [292]. Koot V.C.M. с соавт.(2003) в течение нескольких лет изучали общую смертность среди 3000 шведок, подвергшихся АМ. Вместо ожидаемых для популяции 5,2 суицидов, наблюдали фактически 15 суицидов – втрое больше. Выше была и смертность от рака легких. Обе причины смерти могут быть связаны с личностными характеристиками пациенток [219]. Breiting V.B. с соавт. (2004) сравнили показатели здоровья 190 датчанок, перенесших АМ, с таковыми 186 пациенток, перенесших редукционную маммопластику в период 1973-1988 гг., и контрольной группой (149 женщин). Они обнаружили втрое большую частоту болевого синдрома в группе АМ, который объясняют капсулярной контрактурой. В этой же группе было повышенное потребление психотропных медикаментов [89]. McLaughlin J.K. (2003) [250] также получил частоту суицидов после АМ выше, чем в популяции.

Остается вопрос: связано ли это с фоновой психопатологией или же это влияние собственно эндопротезирования [308]. Ответа пока нет, но интересно обобщение, сделанное Joiner T.E. (2003). Автор сравнил частоту суицидов после АМ не с таковой в общей популяции, а с частотой, выведенной для группы женщин, совпадающих демографически, поведенчески и по стилю жизни с пациентками АМ, психосоциальный профиль которых более или менее хорошо описан. В этой группе процент самоубийств в 4 раза выше, чем в популяции. Можно предположить, поэтому, что много более низкие цифры для пациенток АМ (принадлежащих к той же группе), свидетельствуют об охранительном влиянии АМ против суицидального поведения, что автор связывает с улучшенным самовосприятием женщин после АМ [214].