Чудеса или будущее

А.Боровиков

Третий профессиональный форум «Искусство пластической хирургии» явился самым сильным за последние годы апгрейдом наших представлений о хирургии молочной железы. Охочим до новаций «свезло», как сказал бы Шариков, из сумерек слякотного московского неуюта они попали в слепящий блеск. Роль деловитого докторара Блюменталя досталась Patrick Trevidic (Париж, Франция). Главную роль бесподобного профессора Преображенского с той же царственной артистичностью сыграл Roger Khouri (Майами, Флорида). Но волшебство только тогда и завораживает, когда выступает из тени привычной обыденности. Привычным было выступление Klaus Brunnert (Оснабрюк, Германия), с него и начнем.
Доктор Brunnert, приглашенный компанией Polytech, никого не удивил, посвятив наибольшую часть лекции эндопротезам этой фирмы. Как всякий новый коммивояжер, он начал с технологических достоинств этих изделий. Главным является микрополиуретановое покрытие (MPS – micro-poliurethan surface) силиконовой оболочки протезов. Большой (250-300 микрон) просвет ячеек полиуретановой губки способствует врастанию тканей, обеспечивая прочную фиксацию и «неоваскуляризацию» оболочки. Как водится, следом за малоинтересными для хирургов техническими выкладками шли клинические обоснования. За 14 лет докторр Brunnert установил MPS –имплантаты 1148 пациенткам и получил капсулярный фиброз в пропорции 1,6 на 100 «человеко-лет» (то есть в 1,6% случаев на 100 пациенток за 1 год). Результат впечатляет, если сравнить с официальными данными других производителей [1], но, однако же, он больше нуля, которым размахивают коммивояжеры фирм-конкурентов [2]. Вот уже более 10 лет нас убеждают, что текстура (не всякая, а почти исключительно Biocell в оболочках фирмы McGhan, ныне Allergan) на порядок снижает частоту контрактуры Baker 3\4 [3]. Доктор Brunnert привел график Handel с соавт. [4], дискредитируя текстуру и провозглашая долгосрочные преимущества полиуретановой пены (рис.1).

Рис.1. График из статьи Handel с соавт.[4], сравнивающий вероятность дожития без контрактуры Baker 3\4. По оси абсцисс – пропорция наблюдений, свободных от контрактуры. По оси ординат – срок после аугментации в месяцах. На раннем этапе (до года) свободных от контрактуры с гладкостенными протезами (зеленая кривая), действительно, несколько меньше (90%), чем среди носительниц текстурированных (синяя кривая) протезов (95%). Однако к 84 месяцам и далее различия стираются. На всех сроках вплоть до 120 месяцев уверенно лидирует полиуретановое покрытие (красная кривая)

В процессе подготовки форума научный комитет попросил доктора Brunnert продемонстрировать данные национального регистра по имплантатам молочной железы. Эти данные докладчик также использовал, чтобы показать преимущества MPS –имплантатов. С ними контрактура составила 20%, с текстурированной силиконовой оболочкой – 44%, с гладкой оболочкой – 36%, если принять все случаи контрактуры за 100%. Проблемы с мягкотканым покрытием протеза также отмечены реже при использовании MPS –имплантатов (25%), чем с текстурированными (47%) и гладкостенными (28%). Из всех разорвавшихся имплантатов 11,5 % были MPS –имплантаты, 34,1% — текстурированные и 54,4% — гладкостенные.
Говоря о синдроме Поланда, доктор Brunnert привел классификацию 3-х степенного возрастания искажений собственно молочной железы, большой грудной мышцы, сосково-ареолярного комплекса и деформаций грудной стенки и верхней конечности. Коррекция включала, также по нарастающей, эндопротезирование, применение протезов-экспандеров, ТРАМ-лоскуты.
Очень добротным был его материал по тубулярной груди. Доктор Brunnert снял тяжесть с душ тех, кто пытается, но никак не может остановиться на каком-то одном определении, что же это такое. Он показал широкий разброс (то есть разброд) представлений разных авторов, отдающих роль главного признака то пролапсу ареолы, то искажению формы, то гипоплазии нижней половины молочной железы. С благодарностью мы услышали, что Tubular и Tuberous breast, оказывается синонимы, и незачем ломать голову, силясь понять разницу. Доктор Brunnert привел две классификации этого состояния, наилучшие сегодня, на наш взгляд. Поэтому ссылки на первоисточники мы приводим в списке литературы [5,6]. В прошлом методом коррекции служило перемещение полнослойных лоскутов. К поджатой субмаммарной складке относились, как к втянутому рубцу, и, соответственно, разбивали ее перемещением треугольников. Сегодня господствуют методы, основанные на модификации паренхимы, применении эндопротезов и экспандеров.
Говоря о «новом» способе мастопексии, доктор Brunnert описал центральную (то есть. чисто гландулярную) ножку. На вопрос, чем это отличается от методики Бейзенбергера, распространенной в 1930-1960 годах и оставленной в связи с высоким риском ишемии ареолы из-за необходимости широкой отслойки кожи от паренхимы, докладчик ответить не смог.
Упомянул доктор Brunnert и о липофиллинге молочной железы. Еще год назад это послужило бы для нас центральной темой отчета. Но на фоне прозвучавшего позднее доклада Roger Khouri несколько слайдов доктора Brunnert заслуживают упоминания разве что как свидетельство ширящейся популярности метода на Западе.
Обещанные в заглавии чудеса начались с доклада Patrick Trevidic об увеличении молочных желез безоболочечным наполнителем на основе гиалуроновой кислоты (Macrolane, Q-med, Швеция). Доктор Trevidic говорил не много, с суховатой улыбкой, будто понимая, что для нашей аудитории это сенсация, а настоящая сенсация не нуждается в расцвечивании. Как же так? Ведь у нас только-только отшумели баталии по поводу инъекций ПААГ, закончившиеся, казалось бы, бесповоротным осуждающим вердиктом. А между тем на востоке поднимается новое светило – в Японии уже тысяча наблюдений инъекционной маммопластики Макролэйном. Правда, средний объем аугментации невелик – всего 60 мл на одну сторону. Правда, гель рассасывается со скоростью 50% в год, а стоимость этого временного удовольствия чуть ли ни 3 000 евро за 100 кубиков. Но на прошлом II Форуме год назад мы слышали об исследовании рынка компанией Allergan, которое показало, что в Европе 4-12% (то есть 5-15 миллионов женщин) подумывают об аугментационной маммопластике, в США этот процент приближается к 40%. Из них лишь 1% (в США – 4%) «идет» на эндопротезирование. Остальные — боятся [7]. Понятно, сколь огромна востребованность любой безоперационной альтернативы. И вот вам еще одно «чудесное превращение»: в том же феврале 2008 года доктор Per Heden (Швеция) учил нас наращивать бизнес эндопротезирования с помощью «самых лучших имплантатов с высоко-когезивным силиконом» и «непревзойденных результатов». А сегодня мы уже видим его в первых рядах соразработчиков инъекционной аугментации. Оторопь – подходящая реакция на такие чудеса. Но гонка не дает времени опомниться. Во Франции только закончились исследования 24 пациенток, получивших инъекции 2 года назад, как в сентябре 2008 года начат проект (Франция-Швеция) с 75 испытуемыми. Более того, не успел рынок поставить производство Макролэйна на поток и снизить стоимость, как уже появляется «более совершенный» аналог, лишенный недочетов, отмеченных на предыдущих стадиях. К ним относится капсулярная контрактура (6 из 24 пациенток, в 4 случаях потребовалась закрытая капсулотомия) и преходящие воспалительные реакции. Преимущества же перед эндопротезами, перечисленные доктором Trevidic, многочисленны. Собственно, нас в этих преимуществах не надо убеждать – говорю это безо всякой иронии и кавычек. Будучи сам долгие годы противником инъекционной маммопластики, я не мог, однако, не заметить более выигрышных в сравнении с эндопротезированием результатов даже с применением «плохого» геля (рис. 2).

Рис. 2. Пациентке выполнена эвакуация ПААГ из правой молочной железы в связи с рецидивирующим маститом. Впоследствии установлен силиконовый эндопротез того же объема (250 мл). Пациентка не хочет заменить гель на эндопротез слева, хотя на собственном опыте знает об опасности ПААГ. Причина – очевидное превосходство контуров левой груди над правой с точки зрения естественности, хотя результат эндопротезирования справа сам по себе весьма хороший

Ну, хватит прелюдий. Вдох, выдох, начали. На сцене Roger Khouri. Ссылка на профессора Преображенского – не просто литературщина. Зайдите на сайт www.brava.com и убедитесь, что современная версия рапорта о чуде на фоне Шарикова с балалайкой подтверждена всей мощью академизма американских пластических хирургов. Доклад доктора Khouri назывался «Липоскульптура молочной железы» (Breast LipoSculpture). Он начался, казалось бы, издалека. На слайде… аппарат Илизарова и утверждение, что постепенное растяжение тканей служило до конца прошлого столетия единственным клиническим методом выращивания тканей in vivo, а с позиций сегодняшнего дня являлось истинной тканевой инженерией. Механизм таков. Растяжение ведет к деформации клеток и индуцированию электромеханических сигналов. Затем появляются «интегрины» — механохимические посредники, активирующие факторы роста, которые уже напрямую запускают пролиферацию стволовых клеток, то есть рост тканей. Американец приводит простые и ясные схемы, положившие начало его эволюции 20 лет назад. А я с горечью осознаю свою слепоту. Ведь эти идеи были рядом, шли из русского города Кургана, куда Гавриил Абрамович тогда, в 1989 году, вызвал меня, интересуясь возможностями микрохирургической реконструкции конечностей. Соотечественник предложил мне «стол и кров», чтобы соединить эти возможности с его идеями, а я не разглядел того, что Khouri видел с другого конца света. Рассказывая об этом визите приятелям, я пожимал плечами: «Фанатик, упертый в идею. Ну что общего между этими методами?» Ну и кто же через 20 лет оказался «упертым фанатиком»? В 1993 году, когда я кичился первыми успехами в микрохирургической реконструкции груди ТРАМ-лоскутами, Roger Khouri постулировал: не растяжение экспандерами изнутри, а именно экспансия извне по Илизарову должна приводить к истинному росту молочной железы. Мы продолжаем «упираться», называя кровавые экзекуции пересадок «золотым стандартом», а доктор Khouri сегодня получает те же результаты бескровно. Впрочем, он и сам в разделе лекции, посвященном восстановлению груди после мастэктомии, упомянул о том, как непросто отказаться от привычного. На слайде ссылка на его победный рапорт 1997 года о билатеральной свободной пересадке (рис. 3), горделивое фото той самой экзекуции, и сегодняшняя ее оценка Gino Rigotti: «палеонтологическая хирургия». Представляя лектора аудитории, я напирал на то, что перед нами не какой-нибудь выскочка с очередной новацией, а известный микрохирург, в практике которого реконструкция кисти и по сей день занимает основное место. Подтекст такой: «Доктору Khouri можно верить, ведь мы с ним одного поля ягода». Примазаться не получилось. Доктор Khouri здесь, а мы все еще «там». Отступая от темы, чтобы продолжить мою линию о реконструкции кисти, Roger Khouri рассказал о липофиллинге, заполняющем дефект в апоневрозе, который образуется при операциях по поводу контрактуры Дюпюитрена. «Рецидивов не наступает», — утверждал он, подчеркивая универсальность своего метода. Но вернемся к рассказу о компонентах его метода.
Компонент 1. Roger Khouri экспериментировал с различными звеньями механизма реализации «эффекта Илизарова» и в 1994 году доложил о выращенной новой жировой ткани у грызунов под воздействием тромбоцитарного фактора роста. Однако в «клинику» результаты этих экспериментов внедрены не были, так как не была доказана полная безопасность предлагаемого метода. В 1999 году Khouri запатентовал свою разработку внешней вакуумной экспансии молочной железы, первые буквы этих слов по-английски дали ей название BRAVA. На его слайде (рис.4) внешний вид «вакуумной присоски», схема действия, первая публикация [8] (сразу признанная лучшей публикацией года самым престижным PRS) и этапы развития вплоть до выхода на рынок в 2001 году. Вторая публикация [9] подтверждала эффективность увеличения груди опытом 21 исследователя из 6 разных клиник. Тогда же с системой познакомились и мы. Но безоперационная косметическая аугментация казалась слишком незначительной (в среднем 100 мл), чтобы конкурировать с эндопротезированием. Кроме того, я не мог себе представить, чтобы какая-то моя пациентка согласилась в течение 10 недель каждый вечер, приходя домой, надевать этот скафандр и не снимать его до утра. А ведь это минимальный срок. На серии слайдов история из жизни. Женщина с радостью видит заметный прирост объема утром, снимая аппарат после 12 часов носки. К вечеру грудь упрямо сдувается до начального объема. Вновь 12 часов, и так 6 месяцев. В результате перманентным (год и более после прекращения носки) остается прирост в 120 мл. Да, говорит доктор Khouri, схема давала сбои, но дело не в принципах (они-то верны), а их применении. Схема годна только для терпеливых — “For Patients with Patience”.
Компонент 2. Липофиллинг молочной железы начал пробивать себе дорогу совсем недавно. Меньше двух лет назад в июне 2007 года на конгрессе IPRAS в Берлине я разрывался от любопытства послушать Sydney Coleman на эту тему, но соображения приличия удерживали меня в огромном и пустом зале на пленарном заседании, посвященном «будущему пластической хирургии», на котором среди авгуров выступал и мой друг. Едва дождавшись окончания его доклада [10], я сорвался, пробежал корридор и… уперся в спины. В маленьком зале, отведенном Coleman упомянутыми авгурами, яблоку негде было упасть. Толпа выпирала из распахнутых дверей. Выручил мой рост, и, вытягивая шею, я увидел не абстрактное, а предметное хирургическое будущее.
Доводы Sydney Coleman повторил и Roger Khouri. Аугментация молочной железы собственным жиром известна более 100 лет [11,12], но после публикации Bircoll M. [13] в 1988 году АSPRS (Американское общество пластических и реконструктивных хирургов, ныне — ASPS) наложило на нее запрет. Здесь доктор Khouri выделяет три момента. Во-первых, налицо двойные стандарты. Да, очаги липонекроза с исходом в кальцификацию могут напоминать кальцинаты, сопровождающие рак молочной железы. Но ведь точно такие же кальцинаты всегда обнаруживаются после любой традиционной маммопластики в зоне таких же очагов липонекроза и шовных микроабсцессов. Почему же АSPRS не запретило, например, редукционную маммопластику? Последние год-два американские общества склоняются к разрешению липофиллинга молочной железы. Во-вторых, сегодня рентгенологи уверенно утверждают, что легко различат раковый кальцинат и кальцификат иного происхождения, особенно на МРТ. Третий, и самый важный момент. Техника нынешней микротрансплантации жировой ткани отличается, как небо и земля, от «накачки жиром», как понимали липофиллинг 20 лет назад, и критиковать метод с тех позиций бессмысленно. Именно такую критику мы слышали весной 2005 года из уст известного хирурга, показывавшего деформации, свищи, инкапсулированные олеомы и петрификаты после липофиллинга молочной железы, выполнявшегося в начале 90-х годов. Председательствующий Евгений Лапутин поинтересовался: «А какая методика?». «Обычная, — отвечал докладчик, — отсасываем жир, надеваем на шприц толстую иглу и загоняем в грудь». «Но ведь это вовсе не липофиллинг»,- пытался протестовать Е. Лапутин, подразумевавший под этим термином его современную интерпретацию. «Не надо меня учить, я это делал, когда вы еще за партой сидели», — парировал докладчик, подразумевавший под тем же термином его наполнение 15-летней давности. Пожалуй, во избежание путаницы следует оставить термин «липофиллинг», как выяснилось в разговоре с Patrick Trevidic. Я рассказал ему, как Michele Zocci, услышав от меня упоминание имени Sydney Coleman, вскипел и заявил, что Coleman в 90-х «украл» методику липофиллинга, практикуемую им и другими итальянцами давным давно. Чтобы скрыть плагиат, как считает Zocci, Coleman и назвал свою монографию «Structural fat grafting», избегая термина «липофиллинг». Trevidic, выслушав меня с неизменной интеллигентной полуулыбкой, сказал: «И Микеле, и Сидни – мои друзья. Какое нам с вами дело, кто у кого что украл. Ясно ведь, что оба большие хирурги. Ясно также, что трансплантация жира по нынешней версии Coleman – это совсем не то, что липофиллинг Zocci тех давних времен». Доктор Trevidic поставил жирную точку в моих терминологических исканиях, а доктор Khouri раскрыл подробно этот третий, методологический момент. Современная аугментация жировой тканью – это не «филлинг», не накачка, а «микро-фэт-графтинг», аутотрансплантация крошечных фрагментов, подчиняющаяся проверенным принципам трансплантологии. Они уже звучали в нашей печати [14], повторим их словами доктора Khouri: не липосакция отсосом и толстыми канюлями 10-12 мм с большим вакуумом, разрушающая ткань, а «микроаспирация» шприцем и канюлей 2 мм с ничтожным отрицательным давлением. Мелкие фрагменты приживают гораздо надежнее. Обращаться с ними следует предельно бережно, располагать не в паренхиме, а вокруг нее, и разреженно, а не болюсом. Наконец, необходимо соблюдать принцип допустимой реципиентной емкости. Он ограничивает объем трансплантата максимум 2\3 от емкости воспринимающей зоны (рис.5 и 6).

Рис.5. Воспринимающая способность тканей. Желтым цветом – трансплантат, красным – воспринимающие ткани. Желтые «шарики» хорошо приживут, если каждый из них будет окружен васкуляризированными «красными шариками», которых поэтому должно быть много больше в единице объема. Кроме того, чем больше «желтого», тем «теснее красным», тем меньше их «гостеприимство», то есть хуже перфузия

Рис.6. Роль соотношения реципиентного и трансплантируемого объемов в приживлении. По оси x – воспринимающее ложе, по оси y – объем вводимого жира. Пока x много больше y (зеленое поле), приживление полное. Наоборот, если x много меньше y (коричневое поле), трансплантат некротизируется. В области диагонали прямоугольника, когда объемы x и y равны, результат будет между умеренным и плохим приживлением

Лестно было слышать, какое большое значение придает именитый гость этому принципу, который мы считали важнейшим уже 6 лет назад [14]. Вот откуда наш скепсис в отношении 3-4-х кратной аугментации, которую показывает тот же Sydney Coleman, или в отношении «объемного омоложения», когда в тонкий слой инфраорбитальных мягких тканей закачивают по несколько кубиков. Приживление в ограниченной емкости ограничено, подтверждает и доктор Khouri, но тут же показывает выход – увеличивайте реципиентную емкость. И система BRAVA тут, как нельзя, кстати. Вспомним о девушке из раздела «Компонент 1», у которой грудь, увы, сдувается по вечерам. Но ведь, пока присоски создают вакуум, грудь истинно, пусть и кратковременно, увеличена. Увеличена реципиентная емкость! Почему бы не использовать этот «эффект Илизарова» для введения большего объема жира? Простой расчет, основанный на компьютерном обсчете МРТ-снимков: если в молочной железе толщина подкожной клетчатки 0,5 см, а площадь кожи — 200 кв.см, то реципиентная емкость составляет 100 мл и примет не более 50 кубиков трансплантата. Если же мы увеличиваем объем железы в 2 раза, то площадь поверхности возрастает в 4 раза, соответственно и надежная аугментация вырастает вчетверо. Двести кубиков – это уже кое-что. Появляется схема на основе BRAVA, но принципиально иная. Теперь не надо терпеть месяцами, можно «сесть на хвост» даже временной аугментации (только за счет экспансии увеличивающей грудь в 3 раза за 2 недели). Перед липофиллингом удерживаем ее непрерывным ношением «присосок» 36-48 часов, а после – помогаем реализовать пользу от резко увеличенной реципиентной емкости ношением BRAVA еще неделю, тем самым стабилизируя увеличение емкости, а значит и достигая максимального приживления жира. Логика безукоризненна, и клинические исследования, начатые в 2004 году, ее подтверждают. Из сотен участниц протокол во всей строгости был соблюден у 51. Он требовал МРТ-контроля каждые 3 месяца и маммографии с интервалом в год. Средний срок наблюдений составил 3 года, средний объем трансплантата – 250 мл (разброс 90-450 мл), увеличение, по данным МРТ, 210 мл на одну железу (90-360 мл), приживаемость 85% (70-120%). Последняя цифра – 120% — вызывает удивление: то есть прижило больше, чем введено. Объяснение этому ниже (Компонент 3). Отмечена прямая корреляция «доза-результат». То есть, чем длительнее и больше экспансия, тем больше объем трансплантированного жира, тем больше аугментация, тем выше реципиентная емкость, а, значит, и эффективность последующего цикла. И таких циклов может быть множество, то есть верхней границы аугментации не существует. Для косметической аугментации чаще хватало 1 цикла, реже требовался второй. Но для восстановления после мастэктомии женщины нередко шли и на 4 цикла.
Из осложнений отмечен рецидивирующий мастит в одном наблюдении. В 20% случаев найдены очаги липонекроза, причем простая маммография оказалась столь же чувствительной, как и МРТ. Не удивительно – ведь инородных помех в молочной железе нет. С юмором доктор Khouri указал на такое «осложнение», как беременность в первые полгода наблюдения. Протокол требовал от всех испытуемых предохраняться на весь срок исследования, и все женщины с легкостью соглашались, заявляя, что и не планировали заводить детей. Но, по каким-то неведомым причинам, многие из них выбывали из когорты, потому что оказывались беременны вскоре после завершения цикла аугментации. «Что ты с ними там делаешь, Роджер?»,- вопрошали коллеги по исследованию.
Все, даже худые пациентки, приветствовали такой дополнительный бонус процедуры, как улучшение контуров тела в результате липоаспирации. Поскольку объемы ее велики, то доктор Khouri предложил аспирационную канюлю с множеством боковых отверстий, что повышает производительность забора жировой ткани и позволяет уменьшить вакуум. При единственном отверстии необходимое отрицательное давление составляло 400-500 mmHg, а при 9 отверстиях – всего 240 mmHg. Обычная аспирация и очистка жира потребовала бы десятков, если ни сотен шприцов. Доктор Khouri создал инструмент под названием “Lipografter”, облегчающий процедуру настолько, что забор и пересадка сотен кубиков занимает всего около часа (рис.7, 8).

Рис. 7. “Lipografter” Roger Khouri имеет аспирационную канюлю 12 G с 12 отверстиями и пружину, создающую постоянный вакуум 280 mmHg (0,35 атм.). Через трехходовой клапан аспират перекачивают в пластиковый мешок без контакта с воздухом. Заполненные мешки центрифугируют и сливают отделенные примеси через дополнительное отверстие

Рис. 8. Для пересадки жира к трехходовому клапану подсоединяют инфильтрационную канюлю14 G (2 мм) длиной 15 см, а вместо «липографтера» надевают шприц. Система не требует рассоединения, а хирург не отвлекается, пока не будет введено все содержимое пластикового мешка

Тубулярная грудь, по понятным причинам, не поддается должной экспансии в нижней половине. Здесь доктор Khouri предложил еще одно новшество. Он выполняет тумесценцию этой зоны, вызывающую расправление и натяжение связок, наподобие струн. Острой иглой чрезкожно он пальпирует и рассекает эти струны. Следующий за этим липофиллинг заполняет разрывы между тяжами и препятствует рубцовому рецидиву. Полная аналогия с таким же лечением контрактуры Дюпюитрена (см. выше). Авторство маневра доктор Khouri приписывает итальянцу Gino Rigotti и называет это подсечение «Rigottomia» — риготомия.
Компонент 3. Тканевая инженерия. Технически она содержится и в двух предыдущих компонентах, но концептуально представляет собой совершенно новый подход. На сегодня фундаментальными исследованиями доказано, что выращивание тканей требует: (1) клеток-предшественников; (2) стимуляторов их деления; (3) источника кровоснабжения и (4) «камеры роста» или «матрицы». На последнем конгрессе ISAPS в Австралии знаменитый микрохирург W. Morrison показал, как вырастает жир на теле грызунов, если к исходным клеткам в герметичной камере (пункт 4) подвести артерио-венозный пучок (пункт 3). Завидев на одном из слайдов слова «Камера роста Моррисона», я с робкой надеждой спросил: «Так что, микрососудистая хирургия снова востребована, на сей раз в тканевой инженерии?» «Безусловно, — ответил Khouri и со смехом добавил, — но не в моей методике». Пункт 4 реализуется, согласно доктору Khouri, созданием тканевого разрежения путем внешней экспансии, а пункт 3 — благодаря тому, что за растяжением следует и рост сосудов. Усиление сосудистой сети в растянутой железе хорошо видно на МРТ. Взятые вместе, эти эффекты создают аутогенную хорошо васкуляризированную in situ матрицу для последующей пролиферации клеток. Свою «биоинженерную аугментацию» доктор Khouri сравнивает с выращиванием злаков. Прежде всего нужно подготовить поле, чтобы посевам не было тесно (BRAVA-экспансия), а почва была плодородной (неоваскуляризация, сопровождающая экспансию). Затем требуются хорошие семена. Эту задачу решает атравматичная методика забора и очистки жировой ткани. Сажать следует аккуратно: множество пункционных входных отверстий; веерообразные подкожные пассы тонкой тупоконечной канюлей, оставляющей микротрансплантаты жира (не более 1-2 мл) в каждом тоннеле по мере извлечения; избегать «озер» жира, появления лимонной корки и проникновения в паренхиму. Наконец, посаженные семена требуют ухода. Эту роль выполняет непрерывная BRAVA – экспансия в течение недели после липофиллинга. Ее задача на этом этапе – служить аналогом «камеры роста Моррисона» и стимулировать стволовые клетки, согласно «эффекту Илизарова». В результате можно получить истинный прирост клеточной массы, чем и объясняются случаи аугментации на 120% от объема трансплантированной ткани.
Такая трактовка особенно убедительна в отношении восстановительной маммопластики (рис.9). Тем более, что липофиллинг доказал свое благотворное действие при таких последствиях радикального лечения рака молочной железы, как искажающие рубцы, боль и лучевые язвы. Эти данные Gino Rigotti доктор Khouri упомянул лишь скороговоркой под самый занавес, когда в зале уже стали появляться удивленные участники следующей по расписанию сессии. А жаль, ведь его «биоинженерная» трактовка липофиллинга хорошо сочетается с наблюдениями доктора Rigotti. Жаль также, что все это «доходит» лишь теперь. А ведь Gino Rigotti выступал перед нами в Ярославле еще в июне 2003 года примерно на ту же тему, но особенного впечатления не произвел. Имеющий уши да слышит.

Рис. 9. Тканевая инженерия холма груди in vivo. Реципиентная матрица, созданная in situ путем внешней экспансии плюс микротрансплантации в больших объемах эквивалентна по эффекту пересадке лоскутов

Аудитория, очевидно, на сей раз услышала. Напоминания о «кофе-брэках» были проигнорированы. Никто не расходился, пока не оказалось, что мы перебрали все лимиты времени. Чудеса, да и только! Что же перед нами? Очередной виток спирали в сторону вечно манящих безоболочечных наполнителей? Приманка-обманка? Или истинный прорыв – ведь наполнители возвращаются, вооруженные неслыханным ранее научным арсеналом. Гиалуроновая кислота действительно доказала свою безопасность, как и липофиллинг в современном варианте. Тканевая инженерия – уже не фантастика. Перед нами огромный соблазн, руки так и тянутся ухватить все и сразу. Но что-то останавливает. Может, отрезвляющий финал булгаковского Шарика?
Благодаря доктора Khouri за его потрясающую лекцию, я посетовал, что впервые понял всю ее масштабность, хотя уже пару раз слышал его в американской аудитории. Но тамошний формат непрестанной гонки (по 10-15 минут, вместо необходимых 2 часов, как у нас в Москве) не оставлял времени на осмысление. Мы с коллегами фотографировали его слайды с экрана и потом в отеле, часами рассматривая их, мучительно пытались разобраться. «К чему такие муки? — воскликнул R. Khouri – Держи флэшку, перекачивай, что хочешь, и милости прошу ко мне в Майами». Ликуя, как петух, нашедший зернышко, я поднял флэшку над головой и передал его слова в зал. Этот и оба последующие дня заседаний мой компьютер не выключался. Из желающих «перекачать» выстроилась «голодная очередь с флэшками». Этот информационный голод сотоварищей и благодарность за великодушное его утоление побудили меня к нижеследующему заявлению («Скупой рыцарь…»). Прошу коллег высказаться по его поводу, а что касается презентации Roger Khouri – редакция предоставит ее всем желающим.

Литература:
1. А.Боровиков. Силиконовые эндопротезы. История моратория. Эстетическая Медицина, IV, 2, 161- 167, 2007.
2. Tebbetts J.B. Achieving a Zero Percent Reoperation Rate at 3 Years in a 50-Consecutive-Case Augmentation Mammaplasty Premarket Approval Study. Plast. Reconstr. Surg. 118, 6, 1453-1457, 2006.
3. Hakelius L., Ohlsen L. Tendency to capsular contrac­ture around smooth textured gel-filled silicone mam­mary implants: A five-year follow-up. Plast Reconstr Surg. 100, 5, 1566-1569, 1997.
4. Handel N., Cordray T., Gutierrez J., Jensen J.A. A long-term study of outcomes, complications, and patient satisfaction with breast implants. Plast Reconstr Surg. 117, 3, 757-767, 2006.
5. Grolleau, J.-L., Lanfrey, E., Lavigne, B. et al. Breast base anomalies: Treatment strategy for tuberous breasts, minor deformities, and asymmetry. Plast. Reconstr. Surg. 104, 7, 2040-2048, 1999.
6. Heimburg D. Plast. Reconstr. Surg.105,6,2269-2270,
7. Боровиков А.М. Два дня в феврале. Эстетическая медицина, том VII, №3, стр.412-419, 2008.
8. Khouri, R.K., Schelnz, I., Murphy B.J., Baker, T.J. Nonsurgical Breast Enlargement Using an External Soft-Tissue Expansion System. Plast.Reconstr. Surg. 105, 7, 2500-2512, 2000.
9. Khouri R.K., Rohrich R.J., Baker T.J. Multicenter evaluation of external tissue expansion (BravaÒ) for breast enlargement. Plastic Surgery Forum 71:168, 2002.
10. Pshenisnov K.P. Future of plastic surgery. Aesth Plast Surg. 32, 407-408, 2008.
11. Czerny V. Plastic replacement of the breast with a li­poma. Chir Kong Verhandl 2:21, 1895.
12. Lexer E. Freie Fettransplantation. Dtsch Med Wochenschr 36:640, 1910.
13. Bircoll M. Cosmetic breast augmentation utilizing autologous fat and liposuction techniques. Plast Reconstr Surg. 79,2,267-271,1987.
14. Данищук И., Боровиков А. Аутотрансплантация жировой ткани. Основы техники. Bестник Эстетич. Медицины. 2, 2:72-77, 2003.

Боровиков Алексей <amborovikov@yandex.ru>