Хирург и пациент. Любовь или сделка

А.Боровиков. «Эстетическая медицина», том IV, №3, 303-306, 2005.

Раздел год в феврале-марте мы с женой выбираемся на пару выходных дней в Ригу развеяться и повидаться с друзьями Гилисами. На этот раз Янис предложил нам остановиться не в старом городе, как обычно, а в реабилитационном центре Вайвари, где он долечивается после болезни. Представьте себе, как мы были поражены, когда вместо приятельской болтовни за обедом и заката на побережье мы прямо с поезда «въехали» на пресс-конференцию и оказались в горниле профессиональных проблем, от которых, казалось, так далеко убежали.

Я не собираюсь влезать в криминальное содержание событий – шантаж и скандал. Масс медиа пережевывают его с живейшим интересом, заслуживающим лучшего применения. Меня удивило полное отсутствие интереса журналистов к стержневой, на мой взгляд, проблеме: происхождение и движущие силы конфликта между пациентом и врачом. Янис отвечал на их вопросы и поэтому тоже оказался втянутым в «разборку» частностей и не имел возможности даже затронуть профессиональный подход к проблеме. Этот подход, похоже, никого не интересовал, да и хирургов на пресс-конференции не было (я – случайный соглядатай).

В России ситуация похожая. Такие конфликты относят к сфере действия закона о защите прав потребителя. Мне, хирургу, отведена этим законом роль… продавца услуги, а моему пациенту – придирчивого покупателя! Все мы, и хирурги тоже, бывали в шкуре пациентов. Ну подумайте, неужто вся драматичная гамма эмоций и ожиданий и страхов может быть втиснута в роль «клиента»! Разнообразные «защитники прав пациентов», сами пациенты, настоящие и будущие, общество в целом не сможет шагнуть за пределы скандалов и крикливых рекламаций, если не услышит точку зрения профессионала. Вот она.

Оплата пациентом моего труда – лишь одна из множества граней тех взаимоотношений, в которые мы вступаем. Пациент находит хирурга. Как же он это делает? Ведь у него нет специальной подготовки, здравый смысл говорит, что реклама нацелена на кошелек, а не на его личные страдания, внешняя обстановка офисов и консультаций – это «упаковка», по сути, продолжение рекламы… Пациент ищет доверия и находит его только во внутреннем содержании беседы с хирургом. Не стоимость и даже не ожидаемое качество услуги, «товара», который невозможно осмотреть и потрогать, и, тем более, не блеск упаковки, а именно доверие к персоне хирурга инициирует взаимоотношения пациента и хирурга, которые, поэтому, неизбежно начинаются как межличностные отношения. Согласитесь, это не те отношения, что у прилавка магазина.

Перед хирургом пациент предстает как человеческое существо, сознательно идущее на жертвы для достижения своей личной цели с его помощью. Жертвы многогранны и далеко не исчерпываются материальными затратами. Доверие пациента для хирурга означает готовность нести эти жертвы и сотрудничать в достижении цели. На пути к ней возможны всякие неожиданности – ведь медицина не есть точная наука. Поэтому хирург не возьмется за нож, пока из складывающихся взаимоотношений с пациентом не станет явственной его/ее готовность к содружественному преодолению трудностей. Письменные предупреждения (информированное согласие) о них – лишь формальное отражение сдерживающей, охранительной природы хирургического подхода к пациенту с одной стороны, и готовности пациента сотрудничать в преодолении трудностей – с другой. Согласитесь, втиснуть подход хирурга в роль «продавца услуги» не только упрощение, но прямое искажение сути этого подхода.

На каждом отрезке совместного пути — к операции, в ходе нее, в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном периоде оценки полученного результата – хирург не может реализовать всю свою компетентность на благо пациента иначе, как опираясь на полученный в начале пути кредит доверия. Но пациент – живой человек, и перемены его взглядов на испытания и проблемы не исключены. Хирург всегда остается верен однажды достигнутому межличностному соглашению (повторюсь, подписание бумаг, факт оплаты, отчетные документы – все это лишь формальное сопровождение). А вот пациент свободен изменить этому соглашению, причем тем скорее, чем дальше его позиция от позиции сотрудника и чем ближе она к позиции «потребителя услуги». Здесь-то и всплывают рассуждения о «защите прав потребителя». Защите от кого? От того, кому еще недавно «потребитель» доверял самые личные надежды, самое жизнь, с кем обязался пройти рука об руку по многотрудному пути хирургической коррекции! Для хирурга такой поворот – всегда измена, даже если он вызван реальными медицинскими или косметическими проблемами. Ведь те или иные проблемы – согласованная часть хирургического пути, который хирург признает законченным только при условии достижения согласованных целей. Речь не идет о тех хирургах, которые сами нарушают соглашение, отказываясь признавать реальные проблемы из коммерческих соображений. Тем самым они, действительно, ставят себя на одну доску с «продавцами услуги» и сами принимают на себя роль субъектов юридического конфликта. Если говорить о нормальном, хорошем хирурге, которых большинство, то происхождение конфликта с пациентом заключается в нарушении последним того самого межличностного соглашения.

Попробуем найти виноватых в конфликте пациент-хирург. Пациент, изменивший соглашению? Но он не присягал на верность и вправе менять свои взгляды. Хирург, не добившийся удовлетворяющих пациента результатов? Но хирург мобилизовал все свои ресурсы, результат в хирургии – вещь вероятностная, как и проблемы, о которых хирург не умалчивал. Виноватых нет, а вот потерпевшие есть.

Пациент теряет самого надежного сотрудника в решении своих хирургических проблем, да и просто уважение и дружбу интересного и «полезного» человека – своего хирурга. (Пациенты, преодолевшие проблемы рука об руку со мной, остаются в моей жизни друзьями.) Это очень большая потеря, и пациент стремится компенсировать ее, обращаясь за юридической поддержкой и, что практически одно и то же – за поддержкой «публики». И в том и в другом случае он попадает в предуготованные ему сети. Юристу не нужна суть взаимоотношений врач-пациент, человеческая природа конфликта мешает ему заработать. Поэтому из медицинских и психологических проблем, внутренне присущих этим взаимоотношениям, он выстраивает фиктивную конструкцию «ненадлежащего исполнения», затрат, убытков, ущерба и т.д. Пациент уловлен в его сети тем прочнее, чем больше он будет представленным обиженным потребителем, обманутым покупателем, т.е. чем глубже будет отпадение от веры и сотрудничества в яму потребительства с ее бесчеловечными законами. Для меня стало ясным, сколь далек адвокат от защиты человечности (изнасилованных властью инакомыслящих или измученных чеченцев), когда одна из весьма популярных в Москве деятельниц из сферы «защиты прав» после «раскрутки» недовольной мною пациентки тут же позвонила мне с предложением: «Три штуки баксов и я погашу эту дуру». Меняя положение пациента на роль потребителя — клиента адвоката, человек обменивает доверие и сотрудничество на роль марионетки. Ложь и унижение неизбежны, ведь «защита» требует, чтобы проблемы были выгодно переиначены, а то и попросту выдуманы.

Публичные деятели знают, что самый выгодный пиар – это борьба за справедливость в отношение обиженных. Масс медиа – не исключение, для них поиск виновных – стандартное клише подхода чуть ни к любой общественной теме. Тут уж ничего не поделаешь – видимо, эта наша с вами вина, вина читателей и слушателей: мы с удовольствием потребляем черно-белую информацию, где обязательно должен присутствовать злой умысел обидчика и невинность жертвы. Аналитический поиск корней конфликта не в чести. Многогранность и противоречивость конфликта слишком для нас громоздки, чтобы быть удобоваримыми. Общество на смущает даже такой факт, что черно-белые оценки через какое-то время меняются на бело-черные, «свои и чужие» легко меняются местами в общественном сознании или теряют приятную нам однозначность оценки в ходе беспристрастного разбирательства. Поэтому воззвать к общественному мнению невозможно без разрыва межличностных связей с хирургом, самых ценных для пациента. Невозможно стать публичным, не надев удобную для публики личину невинной жертвы, переиначивая действительность по правилам игры масс медиа и теряя при этом человеческое достоинство.

Для хирурга осложнение или не оптимальный результат – это профессиональный вызов, который нормальный хирург обязательно принимает и отвечает на него мобилизацией всех знаний и навыков, привлекая, если требуется, ресурсы коллег. Таких случаев не много, но они-то и составляют ткань внутреннего опыта, тогда как череда беспроблемных успехов остается лишь фоном, пейзажем на профессиональном пути. Содержание пути хирурга – преодоление проблем. Именно это имеют в виду, когда говорят «хирургический способ» решения того или иного вопроса. Если ты хирург, делай, преодолевай, или отойди, тогда ты не хирург. Жертвы неизбежны? Да, но жертвенна вся наша профессиональная жизнь. Поиск совершенства – это жертва собой на любой стезе.

Конфликт блокирует усилия хирурга, обессмысливает его профессиональное достояние, дотоле направленное полностью на благо пациента. Более того, пациент и его «защитники» не могут развивать конфликт иначе, как представляя эти усилия никчемными, вредными, а то и злокозненными! Вступив на путь мастером, всецело посвятившим свое профессиональное достояние доверившемуся спутнику – пациенту, хирург вдруг оказывается на базарной площади в роли торговца, окруженного негодующей толпой, в центре которой – его изменчивый спутник – пациент. Этот удар тоже посильнее любого материального ущерба.

Вы скажете, но ведь денежная сделка имела место, незачем выставлять хирурга обманутым Дон Кихотом – он был участником сделки и должен выступать юридической стороной в конфликте. Здесь, на мой взгляд, принципиальная ошибка, которую я постараюсь показать.

Годы, десятилетия непрерывного драматичного поиска, которому подчинена вся жизнь хирурга, неустанная учеба, огромные затраты личных сил, времени, средств, — все это ведет к личному преуспеянию почти в любой сфере человеческой деятельности, кроме хирургии и, пожалуй, творчества. Это не значит, что хирург мало зарабатывает, его доходы, скорее, выше средних, да и деятельность его в глазах людей окружена ореолом почтительности, а то и благоговения. Но это значит, что доходы не являются главной мотивацией в движении хирурга по своему многотрудному пути. Будь это так, он давно бы сошел с него, ибо такие же или даже меньшие затраты гарантируют успех в любой другой сфере сервиса. Главной мотивацией мастера является самореализация и поиск совершенства. Она внутриличностная (только на этом пути я отвечаю замыслу о своем предназначении), а не материально заданная (лучше работаю – больше получаю). Мастер, преданный своему делу, не возьмется за работу, если оплата его не устраивает, но уж если возьмется, то будет реализовывать свое мастерство вне зависимости от вознаграждения, а то и вовсе бесплатно. В шутке «хирургу сколько ни плати, оперирует он все равно бесплатно» сжато и точно передана принципиальная независимость степени профессионального напряжения от величины оплаты. Взявшись за нож, я буду работать с равной самоотдачей хоть за пять долларов, хоть за пять тысяч. Поэтому в «сделке» с «потребителем» я продаю вовсе не качество «услуги», а ПРАВО стать моим клиентом, то есть пациентом. Пациент вступает в «сделку», которая в действительности есть межличностные взаимоотношения, в презумпции моей безусловной преданности служению его интересам, иначе бы не вступил ни за какие блага. Эту роль я сам выбрал, избирая профессию, этой преданности я присягал, получая диплом врача, эту верность я доказал десятилетиями своего жертвенного труда. Вступая в конфликт с хирургом, пациент отрицает эту презумпцию, переиначивает содержание сделки: он покупал право пользоваться моим мастерством, а спорит о качестве моей услуги. Взгляните еще раз на бумаги, которые пациент подписал, вступая в отношения со мной. Результат обозначен в них как наша общая цель, а не как гарантированная поставка товара с заранее заданными свойствами. Они наполнены предостережениями о возможных проблемах именно для того, чтобы пациент вышел из роли потребителя и добровольно доверился моему профессионализму. Поэтому, хотя сделка, действительно, имела место, юридические категории имущественного спора к ней применимы весьма ограниченно.

Какой же подход оправдан в разборе подобных конфликтов. Коль скоро пациент покупал не товар, а мои возможности по его созданию и мою добросовестность, то эти-то категории и подлежат экспертной оценке. Возможности (подготовка хирурга и оснащенность клиники) формально отражены лицензиями и сертификатами. Мою добросовестность, то есть верность служению на благо пациента, способны оценить только мастера, посвятившие себя тому же служению, равные либо превосходящие меня профессионалы. Только на их суждения могут опираться как общественное мнение, так и юристы. Здесь нечего бояться корпоративного покрывательства, ему надежно противостоит конкуренция, естественная между мастерами, всегда ревниво и придирчиво оценивающими работу друг друга. Напротив, хирурги часто страдают из-за диффамации – высказываний коллег, порочащих профессиональное мастерство того или иного хирурга. Поэтому достоверной может быть только коллегиальная экспертиза. Чем шире круг экспертов, тем больше в их суждениях взвешенности и справедливости, ибо опасения «потерять лицо» сильнее профессиональной ревности. Никакая отдельно взятая знаменитость не может быть противопоставлена коллегиальности, поскольку опыт многих всегда много больше любой персональной многоопытности.

Дорогие коллеги из Риги, почему же я так и не услышал вашего голоса?

Профессор А.Боровиков, Москва.