Зачем доказательная медицина эстетическому хирургу

А.М. Боровиков, доктор медицинских наук, профессор, главный редактор журнала «Пластическая хирургия и косметология»
Москва, Россия
e-mail: amborovikov@yandex.ru

Медицина, основанная на доказательствах, или доказательная медицина (ДМ) причислена к сонму 15 фундаментальных достижений медицины в истории [1]. Вот уже пару лет на титуле каждой статьи наш главный журнал Plastic and Reconstructive Surgery дает пирамиду LOE (level of evidence – уровень достоверности) (рис. 1). Глядя, на каком из 5 уровней находится статья, читатель сразу получает представление, насколько ее выводы могут быть приняты за руководство к действию. С 2012 года «пирамидками доверия» обзавелся и чисто эстетический американский Aesthetic Surgery Journal. Большинство эстетических хирургов спросят, зачем мне это? Этот вопрос задают в названии своей статьи доктора F. Eaves и A. Pusic, заметные персоны
в эстетической хирургии [2].

По определению D. Sackett, ДМ – «это добросовестное, прямое и разумное использование имеющихся на сегодня данных для принятия решения в конкретном клиническом случае» [3]. Рассмотрим определение того, чем является ДМ с точки зрения того, чем она НЕ является, что важнее, на наш взгляд.
Первое – «добросовестное» – означает упорядоченные продуманные усилия к применению получаемой информации, отвергая привычные установки, что требует пересмотра обычного хода рассуждений. Второе – «прямое» – означает целенаправленный систематический поиск информации, оптимально соответствующей нашей задаче, критический ее анализ и включение в план действий. Принципиально то,

что мы ищем достоверные данные, а не то, что нам хотелось бы, и только напрямую. Следовательно, источником могут быть только клинические исследования, а не чьи-то экспертные мнения, сколь угодно для нас авторитетные. Третье – «разумное», или разборчивое – показывает то, чем ДМ точно не является. Она не создает алгоритмов, требующих от нас бездумного следования им. Она не терпит стандартов. Она не вступает в противоречие с представлениями о врачевании как искусстве, о приоритете здравого смысла. Четвертое – «конкретный клинический случай» – индивидуальность пациента в ДМ вновь возводится на должную высоту, высвобождаясь из-под груды клише, стандартов и алгоритмов.
ДМ требует приложить достоверную информацию не к нозологии или процедуре, а к персоне, с которой мы имеем дело, принимая во внимание запросы, страхи, анатомию, статус, а также наши, тоже вполне конкретные возможности, навыки и опыт.

Рекомендации Американского общества пластических хирургов (American Society of Plastic Surgeons) по ранжированию степени достоверности исследований лечебных воздействий (есть еще такие же таблицы для достоверности диагностики, прогноза и факторов риска)

Уровень в иерархии — Характеристика публикаций
1 — Рандомизированное контролируемое исследование с достаточной выборкой из одного или нескольких центров, или систематический обзор подобных исследований
2 — Рандомизированное контролируемое исследование более низкого качества; проспективное исследование когорты пациентов или систематический обзор подобных исследований
3 — Ретроспективное сравнение или отслеживание пациентов, или систематический обзор подобных исследований
4 — Описание серии наблюдений
5 — Экспертное мнение; клинический пример; мнение, основанное на законах биологии, лабораторных исследованиях или базовых принципах

Сложное определение в начале абзаца можно перефразировать так: ДМ – это мост между достоверными данными и конкретным пациентом (рис. 2) [4].
Ее ядро – интеграция исследований, клинического опыта и запросов пациента. Она ни в коем случае не ограничивает и не навязывает решения, она расширяет их ассортимент и оптимизирует конкретный выбор [5].
Упомянутая пирамида уровней LOE предназначена для того, чтобы не рубить с плеча «это достоверно, а это дрянь», а понимать иерархию достоверности (таблица). На вершине – рандомизированные клинические исследования, организованные по правилам, позволяющим избегать «систематических ошибок». Только они отвечают на вопросы типа, какой метод лечения в данном случае лучше. Статьи четвертой ступени – это доклады о клиническом опыте. Это, безусловно, ценная информация, но надо понимать,

что такие исследования неизбежно содержат «систематические ошибки». Анализируя статьи, находящиеся на нижних ступенях, читатель начинает понимать, в чем суть ДМ, по каким критериям они «не катят», хотя информация сама по себе может оказаться страшно интересной. К этой категории относятся большинство западных и поголовно все отечественные репортажи об излюбленных методиках, обильно украшенные впечатляющим фото «до-после» без каких бы то ни было сопоставлений с альтернативами (ниже верхних трех уровней) и без отслеживания серии наблюдений подряд (ниже 4 уровня). У таких репортажей есть своя полезная функция. Без них мы бы не узнали о короткорубцовом фейслифтинге, например. Но прежде чем менять свою тактику, не вредно дождаться анализа когорты наблюдений (уровень 4), а лучше сравнительных исследований (уровень 3 и выше). Вот зачем от авторов требуется описание метода исследования. Этот скучный раздел «материалы и методы» с кучей цифр и без картинок нужен вовсе не для того, чтобы читатель «смог воспроизвести результаты исследования», как мы все раньше думали. Он необходим, чтобы читатель смог уяснить, к какому уровню достоверности относятся выводы5. Сегодня эту функцию берут на себя упомянутые выше журналы. Делать ли это нам? Незачем. Ни один отечественный журнал не сможет показать уровень выше 5. А если и укажет, то это будет подтасовкой. Согласитесь, никто у нас не станет «париться» слепым контролем, проще «нарисовать», тем более, все равно публика не в курсе, что это такое.

Продолжая вслед за докторами F. Eaves и A. Pusic уговаривать читателя, что ДМ не враг (как может показаться из подстраничных комментариев), а друг, приведем их слова о том, что достоверность сама по себе – не фетиш. ДМ не требует подменять ваше личное суждение выводами тяжеловесных диссертаций. Ее назначение в том, чтобы лишь дополнить ваше суждение выводами добросовестных исследований.
Мы все – ученики экспертов, а не доказательств, потому что в эстетике личный опыт – это всё. Публикации 5 уровня не шлак, а демонстрация личного пути авгуров. А любые выводы 1 уровня неизбежно сдобрены человеческим фактором, это вопрос честности, хотя и не только. Чуть углубимся в этот щепетильный вопрос.

Главный инструмент ДМ – «достоверное исследование», свободное от «систематических ошибок», благодаря тому, что его дизайн базируется на рандомизациии (в идеале слепой), контроле (в идеале тройном слепом) и достаточном количестве испытаний [7]. Второй не менее мощный инструмент – мета-анализ или систематические обзоры, называемые так потому, что выстроены по единым требованиям и систематически пополняются. Таким образом обоснованность выводов возрастает. Необходимое условие – достоверность исследований, которые анализирует тот или иной обзор. И вот тут-то нас поджидают сюрпризы. Ряд публикаций показывает, что исследования, финансируемые производителями того или иного изделия медицинского назначения, не бывают свободны от «систематических ошибок», а именно – в сторону выпячивания эффективности [8–10, 14]. В январском номере Plastic Reconstructive Surgery вышла статья Kim c cоавт., содержащая мета-анализ работ, посвященных применению ADM (acellular dermal matrix – бесклеточный матрикс кожи, известный под фирменными названиями «Аллодерм», «Страттис» и др.) в реконструкции молочной железы с помощью имплантатов [11]. Требованиям отбора отвечали 19 публикаций. Их данные об осложнениях были сопоставлены с 35 исследованиями, где укрытием экспандера служила мышца и где оказалось, что применению ADM сопутствует повышенная частота сером, инфекции и полных неудач реконструкции.

Из статей, посвященных ADM, 10 были опубликованы в Plastic Reconstructive Surgery, и в 5 из них авторы раскрывали ту или иную связь с производителями ADM. G.W. Carlson (пластический хирург из университетской клиники Эмори, Атланта) проанализировал по отдельности результаты этих пяти работ и тех, авторы которых никак не были связаны с производителями (рис. 3) [12].

Против такого сравнения можно возразить: мол, связанные с производителем авторы лучше прочих обращаются с ADM, лучше отбирают пациентов и лучше знают, как избежать осложнений. Чтобы снять этот вопрос, было проанализировано 6 статей из Plastic Reconstructive Surgery, в которых ретроспективно оценивали сопоставимые когорты реконструкций с ADM и реконструкций с субмускулярным экспандером. Авторы трех из пяти статей декларировали связь с производителями ADM, и в этих трех исследованиях осложнений в группах с ADM было выявлено не больше, чем в субмускулярных группах [13–15]. Осложнений оказалось гораздо больше по сравнению с субмускулярными группами в трех других работах, авторы которых проводили такие же сравнения, но с производителями ADM никак связаны не были [16–18].

Вероятность того, что в исследованиях, спонсируемых производителями, эффективность продукта будет доказана, в 3,6 раза выше, чем в остальных [19]. Между тем, аж две трети всех биомедицинских исследований получают финансовую поддержку производителей, не обязательно прямыми выплатами. Нам хорошо знакомо продвижение товара, например, имплантатов молочной железы, руками хирургов в форме обучающих семинаров. Треть авторов статей имеют личный финансовый интерес в том, о чем пишут [19]. Эта систематическая ошибка косвенно воспроизводится и редакциями. «Позитив» публикуют охотнее, вне зависимости от наличия «конфликта интересов» авторов, ведь это увлекает читателя.

Что же касается «негатива», то случается и прямое противодействие публикации со стороны производителя, и уж наверняка, за такой публикацией последует «выяснение отношений»7. Конфликт интересов – это «любые влияния на профессиональные суждения относительно того, что представляет первостепенный интерес (благополучие пациентов, достоверность исследования), ведущие к учету второстепенных интересов, например, денежных» [20]. Деньги не единственный и даже не обязательный «второстепенный интерес». Не хуже срабатывает стремление к признанию [21], хирургические амбиции, лишь косвенно и всегда демагогически завуалировано связанные с финансированием.

Тупик? Конечно, нет. Связь врачей и производителей не только естественна, но и необходима для движения вперед. Хотя очевидно, что конфликт интересов в хирургических исследованиях, спонсируемых производителями, неизбежен. Это не означает, что авторы обязательно ведут проплаченную агитацию.
Обязанность ораторов, будь то хирурги или политики, декларировать конфликт интересов (в противном случае мы найдем его сами, если таковой действительно имеется), а затем уже наше дело решать, есть ли здесь «систематическая ошибка», и делать свои выводы. Всё, сделанное человеком, несет отпечаток его личности, а значит, пристрастий и интересов. Однако важно понимать, что пора двигаться из патриархальной культуры экспертов в мир доказательств. Для этого каждый клиницист должен научиться распознавать систематические ошибки в собственных и чужих исследованиях, научиться расставлять приоритеты достоверности. Зачем это эстетическому хирургу?

Оценить вред, наносимый врагами ДМ, такими как алгоритмы, стандарты практики, поспешные переходы к «самой современной методике», могут только умудренные опытом, да и то меньшинство, поскольку большинство авгуров, понятно, не хотят ломать патриархальный дом, который они же и строили своими алгоритмами, стандартами и инновациями. Что легко может оценить каждый, так это зачехленные и задвинутые в угол лазеры, ультразвуковые липоаспираторы, эндоскопические стойки и прочие «монументы революциям в эстетической медицине». Среди извлеченных мною эндопротезов, которыми я пользуюсь, примеряя объем перед аугментационной маммопластикой, почти нет круглых, только анатомические – такова пропорция их носительниц среди недовольных результатами, требующих замены. А ведь 15 лет назад я только анатомические и ставил – такова была сила логики экспертов, которые за них ратовали. Экспертное мнение – это, как известно, низший, 5 уровень. Исследований с выводами в пользу анатомических эндопротезов более высокого уровня я так и не видел, хотя объекты потенциального исследования весьма определенны – осложнения и реоперации.

В других дисциплинах полно исследований 1–2 уровня, сопоставляющих их частоту для сравнения тех или иных методов между собой [23]. Понятно, что это и самые дорогие и трудоемкие исследования для любой специальности [24]. Помимо затратности, возникают этические вопросы: исследуемой группе вы делаете новую хорошую операцию, а контрольной – старую.

Как получить согласие пациентов?

Еще одна проблема. Например, вам докладывают о несомненных преимуществах новации, скажем, ультразвуковой или радоичастотной диссекции, на материале в 500 операций. Однако, всем известна роль такого коварного зверя, как learning curve (кривой повышения результативности по мере накопления опыта). Этот зверь превратит ваши начальные результаты в сплошную головную боль, хотя исследование, которому вы поверили, говорит o минимуме осложнений. Значит ли это, что оно лживо? И да, и нет. Нет, потому что все доложено честно. Да, потому что вам должны были бы рассказать обо всех проблемах, преодоленных на долгом пути к лучезарным общим цифрам на 500 наблюдений. А это, согласитесь, за предельные требования.

Возвращаясь к представлению ДМ как интеграции добросовестных исследований, клинического опыта и запросов пациента, мы увидим, что эстетический хирург в борьбе за эту номинацию сразу двинет мощный козырь – «пациент для меня – все». Второй козырь – «мой опыт предписывает…, мои возможности позволяют…» – тоже силен. Но вот с третьим – «добросовестность» сбора, анализа и выдачи информации – полный провал. Мы все лжем. Вольно или невольно – другой, сложный, неисследованный вопрос нашей профессиональной психологии. Поэтому оставим в стороне профессиональную этику (до нее ли деловым людям), вернемся к доказательной силе публикаций по эстетической хирургии. Изучив четыре десятка самых заметных работ по фейслифтингу, вы не найдете ответа на вопрос, какая из множества методик оптимальна. Доказательств нет, одни увещевания. И это за сотню лет, по результатам миллионов операций!

Космецевтика – многомиллиардный бизнес, жонглирующий слоганами «пыль бриллиантов», «энергия кристаллов», «стволовые клетки» и т.д. Их ответственность перед потребителем, развесившим уши, ничтожна, как и действенность их мазей. Чего нельзя сказать о нас, хирургах. Так как же мы можем провозглашать и обещать эффективность новации, которая даже не стала еще предметом исследования? Даже если мы искренне верим в нее? Вера – не доказательство. В общей хирургии около 24% процедур обоснованы рандомизированными контролируемыми клиническими исследованиями, в терапии – почти 48%. А в эстетической хирургии? Около ноля [27].
Оппонент ДМ возразит, что эстетический результат не поддается объективной оценке. Неправда. Появились инструменты замера субъективного восприятия результатов операций пациентами, и они уже показывают много неожиданного, например, то, что метод реконструкции груди не имеет значения для женщины [22, 28].

Помимо значимости ДМ для каждого клинициста индивидуально, имеется еще и корпоративный интерес. В борьбе за деньги налогоплательщиков пластические хирурги проигрывают смежникам в таких важных областях, как хирургия кисти, челюстно-лицевая хирургия и др., поскольку наша литература бедна научным содержимым достаточной достоверности. Редакция Plastic and Reconstructive Surgery сетует, что ее портфель представлен почти исключительно статьями 5 (экспертное мнение) и 4 уровней (ретроспективный анализ серии наблюдений без групп сравнения) [29], и призывает планировать будущие исследования на уровне не меньше 3 (включая контрольные группы). Оптимальными для пластической хирургии явились бы работы 2 уровня (длительные проспективные исследования сопоставимых когорт пациентов), а лучше – рандомизированные контролируемые исследования, которые отвечают на любые вопросы с научной достоверностью. Вместе с ASPS редакция начала систематическую кампанию за повышение научного качества публикаций. Тогда-то в апреле 2009 года и начали появляться первые пирамидки под каждым заглавием клинических исследований [30]. Заметим, что главный для ортопедов и травматологов американский журнал The Journal of Bone and Joint Surgery принял этот стандарт еще в 2003 году и уже через 5 лет вывел свою специальность в лидеры ДМ [31].

Что касается нашей области – эстетической пластической хирургии, то здесь дела, как уже говорилось, не шибко. Изучение 526 статей из журналов Plastic and Reconstructive Surgery (35,9%), Aesthetic Plastic Surgery (24,7%), Aesthetic Surgery Journal (21,3%), Annals of Plastic Surgery (10,6%), и Journal of Plastic,Reconstructive & Aesthetic Surgery (7,4%) за 2000, 2005 и 2010 годы не выявило усиления достоверности за этот период времени (рис.4). Нарастает отставание от других специальностей (рис. 5) [32].

Мы все свидетели неугасающих споров: нос открытый или закрытый, лучший метод мастопексии, фиксации фронтлифтинга, преимущества эндоскопа, анатомических эндопротезов, липоабдоминопластики… Можно продолжать дебаты ad nauseum, до тошноты, А можно получить ответы на основе доказательств [33].

Надо ли продолжать вопрошать, зачем эстетическому хирургу ДМ? Все ясно? Дружно приступаем к сбору правдивой информации? Увы. Объективность – враг наших национальных устоев. Взгляните на интернет-опросы «за кого вы голосовали 4 марта?». Путин там получил 30% с неизбежным вторым туром, консолидацией оппозиции и… Возражения, мол, опросы вовлекают только интернет-пользователей, приведут к еще более печальным выводам: президент выиграл на забитой и непродуктивной части  населения (тяжелый вопрос – большинства ли?). В медицине эти устои воспроизводятся с такой же агрессивной мобилизацией административного ресурса. Только представьте проникновение «иностранного агента» (лексика Думы РФ) в виде ДМ на аукцион закупок. А как же Арбидол? Как же закупки томографов с «повышением и улучшением» всего, что мыслимо, главным образом, откатов? Как же наши журналы, жирующие на рекламе? Или ВАК РФ? Что останется от многомиллионного оборота диссертационного бизнеса? А если этот «иностранный агент» достигнет умов хирургической молодежи? Страшно подумать – испарятся авторитеты заведующих, руководителей, профессоров и академиков (и мой, в том числе). Нет уж, у нас «наш» путь». В тупик? Вам решать.

ЛИТЕРАТУРА

1. Guyatt G, Rennie D, Meade M, Cook D. Users’ guide to the medical literature. JAMA Evidence. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2008.
2. Eaves F, Pusic A. Why evidence-based medicine matters to aesthetic surgery. Aesth Surg J 2012;32(1):117–119.
3. Sackett DL, Rossenberg WMC, Gray JAM et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t.
BMJ 1996;312:71–72.
4. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier/Churchill
Livingstone; 2000.
5. Dickersin K, Straus SE, Bero LA. Evidence based medi¬cine: increasing, not dictating, choice. BMJ 2007;334.
6. Swanson JA, Schmicz D, Chung КС. How to practice evidence based medicine. Plast Reconstr Surg 2010;126:286–294.
7. Зорин Н. Введение в доказательную медицину (часть II) Эстетическая медицина 2009;VIII(3):257–265.
8. Als-Nielsen B, Chen W, Gluud C, Kjaergard LL. Association of funding and conclusions in randomized drug trials: A reflection of treatment effect or adverse events? JAMA 2003;290:921–928.
9. Kjaergard LL, Als-Nielsen B. Association between competing interests and authors’ conclusions: Epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ. BMJ 2002;325:249.
10. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: Systematic review. BMJ
2003;326:1167–1170.
11. Kim JY, Davila AA, Persing S et al. A meta-analysis of human acellular dermis and submuscular tissue expander breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2012;129:28–41.
12. Carlson GW. Industry influence on evidence-based surgery. Letter to the Editor. Plast Reconstr Surg 2012;130(2):359e–361e.
13. Nahabedian MY. AlloDerm performance in the setting of prosthetic breast surgery, infection, and irradiation. Plast Reconstr Surg
2009;124:1743–1753.
14. Sbitany H, Sandeen SN, Amalfi AN et al. Acellular dermis-assisted prosthetic breast reconstruction versus complete submuscular coverage: a head-tohead comparison of outcomes. Plast Reconstr Surg 2009;124:1735–1740.
15. Vardanian AJ, Clayton JL, Roostaeian J. et al. Comparison of implant-based immediate breast reconstruction with and without acellular dermal matrix. Plast Reconstr Surg 2012;128:403e–410e.
16. Antony AK, McCarthy CM, Cordeiro PG et al. Acellular human dermis implantation in 153 immediate two-stage tissue expander breast econstructions: Determining the incidence and significant predictors of complications. Plast Reconstr Surg 2010;125:1606–1614.
17. Chun YS, Verma K, Rosen H et al. Implant-based breast reconstruction using acellular dermal matrix and the risk of postoperative complications. Plast Reconstr Surg 2010;125:429–436.18. Liu AS, Kao HK, Reish RG et al. Postoperative complications in prosthesis-based breast reconstruction using acellular dermal matrix. Plast Reconstr Surg 2011;127:1755–1762.
19. Bekelman JE, Li Y, Gross CP. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: A systematic review. JAMA 2003;289:454–465.
20. Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med 1993;329:573–576.
21. Levinsky NG. Nonfinancial conflicts of interest in research. N Engl J Med 2002;347:759–761.
22. Боровиков А.М. В поисках черной кошки в темной комнате. Пластическая хирургия и косметология 2012;4:?????
23. Xu CC, Côté DWJ, Chowdhury RH et al. Trends in level of evidence in facial plastic surgery research. Plast Reconstr Surg 2011;127(4):1499–1504.
24. Chung KC, Ram AN. Evidence-based medicine: the fourth revolution in American medicine? Plast Reconstr Surg 2009;123:389–398.
25. Fung EK, Loré JM. Randomized controlled trials for evaluating surgical questions. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:631–634.
26. Cook JA. The challenges faced in the design, conduct and analysis of surgical randomised controlled trials. Trials 2009;10:9.
27. Petro JA. Are you excellent? The American Journal of Cosmetic Surgery 2011;28(1):1–4.
28. Pusic AL, Klassen AF, Scott AM et al. Development of a new patient-reported outcome measure for breast surgery: the BREAST-Q. Plast Reconstr Surg 2009;124:345–353.
29. Burns PB, Rohrich RJ, Chung KC. The levels of evidence and their role in evidence-based medicine. Plast Reconstr Surg 2011;128(1):305–310.
30. Chung KC, Swanson JA, DeLaine S et al. Introducing evidence-based medicine to plastic and reconstructive surgery. Plast Reconstr Surg 2009;123(4):1385–1389.
31. Hanzlik S, Mahabir RC, Baynosa RC, Khiabani KT. Levels of evidence in research published in The Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume) over the last thirty years. J Bone Joint Surg Am 2009;91:425–428.
32. Chuback JE, Yarascavitch BA, Eaves F. et al. Evidence in the aesthetic surgical literature over the past decade: how far have we come? Plast Reconstr Surg 2012;129(1):126e–134е.
33. Loiselle F, Mahabir RC, Harrop AR. Levels of evidence in plastic surgery research over 20 years. Plast Reconstr Surg 2008;121:207e–211e.